Диссертация (1174213), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Вместе сварфариномтрембольнымбыли назначены препараты АСК,2–клопидогрель, 1 – оба препарата; трое больных получали АСК вместе сНОАК. Оценить, насколько необходимо было добавление антиагрегантов кантикоагулянтам, по имевшимся данным было невозможно. На Рисунке 25эти пациенты вошли в группы варфарина и НОАК соответственно (левыйстолбик).К моменту выписки из стационара варфарин получали 78,4% больных,НОАК – 7,7% (16 – дабигатран, 11 – ривароксабан, 2 – апиксабан).
Надоотметить, что в выписных эпикризах 258 больным, получавшим варфарин,рекомендовали НОАК как его альтернативу (в 206 случаях – дабигатран, в 50– ривароксабан, в 2 - апиксабан). Доля больных, получавших антиагреганты,сократилась до 4,1% (14 – АСК, 1 – клопидогрель, 1 – оба препарата).Несколько увеличилось количество больных, которым антиагреганты былиназначены вместе с варфарином (11 – АСК, 3 – клопидогрель, 1 – обапрепарата) или НОАК (2 пациентов). На Рисунке 25 эти пациенты вошли вгруппы варфарина и НОАК соответственно (средний столбик).127Рисунок 25.
Антитромботическая профилактика у пациентов Группы3ФП до, во время, и после лечения в стационаре. Данные о продолжениилечения получены при телефонном контакте через 13 (10-14) месяцевКак видно из Рисунка 26, до начала лечения в больнице значения МНОбыли известны лишь у 47,4% больных, получавших варфарин. ЗначенияМНО находились в пределах целевого диапазона у 44,4% пациентов сизвестными данными (или у 21,1% больных, получавших варфарин).Рисунок 26. Достигнутая степень гипокоагуляции у пациентов Группы3ФП, получавших варфарин до и во время стационарного лечения.Цифры обозначают количество больных, размер сегмента - долю отпациентов с известными значениями МНО128Некоторые пациенты выписывались сразу после восстановлениясинусового ритма, поэтому анализ крови на МНО был обнаружен намитолько в 252 историях болезни (82,6%) больных, получавших варфарин. Завремя стационарного лечения целевых значений МНО достигли 31,8%больныхс известными данными(или 26,2% больных, получавших варфарин).Для оценки состояния больных и обстоятельств их амбулаторноголечения через 13 (10-14) месяцев после выписки из стационара эти данныевыяснялись при телефонном контакте.
Удалось проследить судьбу 187 изисходновключенных388пациентов,данныеобантикоагулянтнойпрофилактике известны для 176 больных.Оказалось, что к этому моменту варфарин продолжили использоватьтолько 25,6% из опрошенных больных, доли НОАК и антиагрегантоввозросли соответственно до 33,5% (25 – дабигатран, 31 – ривароксабан, 3 –апиксабан) и 34,1% (59 – АСК, 1 – клопидогрель). Количество больных,которые принимали антиагреганты вместе с варфарином или НОАКзначительносократилось(одинпациентпринималАСКвместесварфарином, двое – вместе с НОАК).
На Рисунке 26 (правый столбик) этипациенты вошли в группы варфарина и НОАК соответственно.Таким образом, адекватную тромбопрофилактику на догоспитальномэтапе получали 12 больных с целевыми значениями МНО и 46 пациентов,получавших НОАК, т.е. 14,9% нуждающихся. В стационаре целевыхзначений МНО достигли 80 больных, 29 пациентов получали НОАК(адекватная тромбопрофилактика у 28,1% нуждающихся).
Всего АК былиназначены 26,6% амбулаторных и 86,1% стационарных больных. Более чемчерез год эти препараты продолжали получать лишь 59,1% из пациентов,доступных для контакта, однако состояние коагуляции на фоне терапииварфарином оценить не удалось.За время наблюдения один больной перенес нефатальный инсульт, 13пациентов погибли: четверо больных перенесли фатальный ишемическийинсульт (в т.ч. один на фоне отмены АК в другом стационаре), двое 129кровоизлияние в мозг.
Двое пациентов скончался из-за декомпенсациисердечной недостаточности, один – из-за мезентериального тромбоза, один –из-за онкологического заболевания. Причины смерти еще трех пациентовостались неизвестными. Связь с приемом антитромботических препаратовпроследить не удалось, однако было известно, что троим пациентам привыписке такие лекарства назначены не были (пациентам, погибшим отишемического инсульта, мезентериального тромбоза и одному с неизвестнойпричиной смерти).
Десяти пациентам при выписке рекомендовали приемварфарина (одна больная принимала его и до поступления в стационар, в 8случаях как альтернатива были рекомендованы НОАК). У шести из них былиизвестны значения МНО при выписке (в пределах целевых значений только водном случае, остальные <2,0).Посколькумысобиралиинформациюогеморрагическихосложненияхпо телефону, от больных или их родственников, формализоватьполученные данные с использованием терминов “большие” и “малые”кровотечения,какэтопринятовкрупныхрандомизированныхисследованиях, нам не удалось. 19 пациентов за это время перенеслинезначительные кровотечения (2 из них не получали антитромботическихпрепаратов, 7 получали варфарин, 1 – дабигатран, 6 – ривароксабан, 3 АСК), 6 – серьезные (1 из них принимал варфарин, 4 – АСК).Малочисленность наблюдений не позволяла оценить связь геморрагическихосложнений с видом принимаемого препарата.На Рисунке 27А представлена частота рецидивирования приступовмерцательной аритмии у 187 больных Группы 3ФП, с которыми удалосьвступить в телефонный контакт, за время наблюдения; на Рисунке 27Б –обстоятельствакупированияповторных приступов(у 25пациентовустановилась постоянная форма ФП).
Этим пациентам потребовалось 62госпитализации (30 – однократно, 32 - неоднократно), 83 больных быливынуждены обращаться за неотложной медицинской помощью (СМП), изних 29 однократно, 54 – неоднократно.130БАРисунок 27. Частота рецидивов ФП (А) и способы их купирования (Б) у187 больных Группы 3ФП, с которыми удалось вступить в телефонныйконтакт.3.2.2. Лечение в условиях кабинета амбулаторного наблюдения вдневном стационаре (Группа 4ФП)Для улучшения качества проводимой после выписки профилактикитромбоэмболических осложнений в 2016 г на базе дневного стационара ГКБ№ 24 был организован антикоагулянтный кабинет, принципы работыкоторого подробно описаны в Разделе 2.2.2 (Клинические характеристикибольных и методы обследования).В 2016-2017 гг в программу наблюдения были включены 119 пациентовс ФП в возрасте 69 (62-74) лет, среди которых было 73,2% женщин (вретроспективной части регистра больные были несколько старше, с менеезаметным превалированием женщин - 73 (64-79) лет, 61,4%).
У 21,4%больных ФП была диагностирована впервые. Риск тромбоэмболическихосложнений, рассчитываемый по шкале CHA2DS2-Vasc, был несколько ниже,чем в ретроспективной части регистра (средние значения 3,6 и 4,6соответственно). Помимо половых и возрастных отличий это можнообъяснить также существенно более строгим отношением к диагностикеатеросклероза и ИБС, ХСН, чем в обычной клинической практике.
Риск131геморрагических осложнений, рассчитанный по шкале HAS-BLED, оказалсясопоставимым с ретроспективной частью регистра, невысоким (2,9 и 2,5соответственно).Средний срок наблюдения за больными составил 7 месяцев (от 1 до 23),за это время было проведено в среднем 2,8 визита на пациента.На Рисунке 28 видно, что в 2016-2017 г на догоспитальном этапе попрежнему редко использовались антикоагулянты, хотя варфарин сталииспользовать реже (7,6%, 9 человек), а НОАК –чаще (21,9%, 26 человек, изкоторых 7 получали дабигатран, 17 – ривароксабан, 2 - апиксабан). Пятеробольных получали уменьшенные дозы НОАК, что было объяснимо ихпожилым возрастом и снижением СКФ; одна больная принимала НОАКнерегулярно.
АА по-прежнему получали почти треть больных с ФП (29,4%).Рисунок 28. Использование антитромботических препаратов у больныхГруппы 4ФП до и после госпитализации при проспективномнаблюдении. Цифрами обозначено количество пациентов, размерсегмента отражает долевое участие.В стационаре, на фоне практически тотального применения АК можнотакже отметить возрастание роли НОАК (42,8%,51 человек, из которых 13получали дабигатран, 35 – ривароксабан, 3 - апиксабан) и сокращение роли132варфарина(54,6%).
Доля больных с ФП, получавших АА, снизилась до 1,68%.Сниженные дозы НОАК получали 13 больных пожилого возраста и/или созначительно сниженной СКФ.В стационаре, как и на догоспитальном этапе, продолжили приниматьварфарин 8 больных и НОАК – 23 пациента. Подбор дозы варфарина былначат в стационаре двум больным, принимавшим на догоспитальном этапеНОАК (одна пациентка сразу после выписки возобновила прием НОАК), и,напротив, одной больной, получавшей ранее варфарин, в стационарепопытались назначить НОАК (после выписки ей пришлось вернуться кприему варфарина по финансовым причинам).На догоспитальном этапе и в стационаре по двое человек (разныебольные) получали варфарин вместе с АА, по одному (также разные) –НОАК вместе с АА (при расчетах отнесены к больным, получавшимварфарин и НОАК соответственно).К моменту проведения первого амбулаторного визита вскоре послевыписки намечается тенденция к снижению частоты адекватно проводимойантитромботической профилактики, в основном - за счет продолжающейсокращаться доли больных, получающих варфарин (38,9%) при некоторомувеличении частоты использования НОАК (44,9%) и АА (8,5%).Значительно увеличилась доля больных (n=24), которые к моментупроведения первого амбулаторного визита получали сниженные дозы НОАК,или принимали их в неправильном режиме (например, однократный приемдабигатрана).
Причины, заставлявшие использовать редуцированные дозыНОАК, были обнаружены лишь у 10 пациентов, 14 больным былорекомендовано принимать НОАК в стандартных дозах. Таким образом, кмоменту первого амбулаторного визита НОАК применялись неправильно у23% больных, получавших препараты этой группы и у 58% больных,получавших сниженные дозы НОАК, потребовалась коррекция лечения.Из 9 больных, не получавших на первом амбулаторном визитеантитромботических препаратов, семерым при выписке из стационара был133назначен варфарин (трое в дальнейшем успешно возобновили его прием сдостижением целевого МНО), двоим – НОАК (в дальнейшем от приемаантитромботических препаратов воздерживались). Двое пациентов последетального объяснения решили заменить варфарин на НОАК и в дальнейшемпридерживались выбранной тактики.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
