Диссертация (1174213), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Статистически значимых отличийпо возрасту между пациентами, перенесшими один или более НМК, не было.Доля женщин среди пациентов без инсульта составила 60,3%, среди больных,97перенесших одно НМК - 61,4% и 68,8% среди пациентов с повторными НМКв анамнезе, что соответствовало распределению полов во всей выборке.Мы проанализировали частоту встречаемости нарушений мозговогокровообращения (НМК) у пациентов с различными формами ФП. ИзТаблицы 11 видно, что пациентов, перенесших любой вариант НМК, вгруппах пароксизмальной и персистирующей ФП было 22,2 и 20,5%соответственно, что на 20,1-21,8% меньше (статистически значимо), чем припостоянной мерцательной аритмии (42,3%).Таблица 11.
Распределение больных с преходящими и постояннойформами ФП в зависимости от количества перенесенных НМКПеренесшие НМК,Нет НМК,Форма ФПстрокам)ПароксизмальнаяПерсистирующаяПароксизмальная +персистирующаяПостояннаяn (% по строкам)n(% по564 (77,8)Одно НМК365 (57,7)118 (16,3)0,000143 (5,9)53 (20,5)0,00010,000145 (17,4)8 (3,1)214 (21,8)163 (16,6)нд0,000151 (5,2)268 (42,3)193 (30,5)pX2НМК151 (22,2)206 (79,5)770 (78,2)Повторные75 (11,9)0,00010,00010,0001Для устранения влияния терминологических ошибок при определенииформы ФП мы объединили в одну группу пациентов с пароксизмальной иперсистирующей ФП. Оказалось, что в группе постоянной ФП 42,3%пациентов перенесли НМК, а в группе менее устойчивых вариантовмерцательной аритмии – только 21,8%, что на 20,5% больше (Таблица 11).98При этом частота перенесенных единственных и повторных НМК средибольных с постоянной формой ФП составила 30,5 и 11,9%, а при менееустойчивых формах – 16,6 и 5,2% соответственно, т.е.
при постоянной формеона была выше на 13,9% и 6,7% соответственно.У 309 из 482 пациентов, которые, судя по медицинской документации,перенесли НМК (64,1%), диагноз не вызывал сомнений, т.к. они проходилилечение в неврологическом отделении (283 пациента, из них у 179 имелисьподтверждающие данные МСКТ (11 пациентов) или магнитно-резонанснаятомография (МРТ, 168 пациентов), 187 с единственными НМК, 96 сповторными), были осмотрены неврологом в другом отделении стационараили амбулаторно (25 пациентов) и/или имели подтверждающие данныеМСКТ/МРТ (14 пациентов).
В остальных случаях НМК в том или ином видефигурировало в записях врача и диагнозе. К сожалению, в медицинскойдокументации патогенез произошедшего НМК обсуждался редко. Лишь учетырех больных неврологического отделения в диагнозе было отмеченокардиоэмболическое происхождение инсульта, в других случаях этиологияНМК не указывалась.
Один амбулаторный больной перенес эмболию вправую подключичную артерию.Мы удалили из анализа данные больных, у которых сведения оперенесенном НМК не были убедительными, оставив только пациентов,проходивших лечение в отделении неврологии, осмотренных неврологом,илиимевшихподтверждениеперенесенногоинсультанейровизуализирующими исследованиями – МСКТ или МРТ (осталось 213пациентов, перенесших одно НМК и 96 с повторными). Кроме того, мыудалили данные больных, перенесших геморрагический инсульт, посколькуего патогенез не связан с ФП. Пропорции изменились мало: частотаперенесенных единственных и повторных НМК среди больных с постояннойформой ФП оказалась выше (22,5 и 10,5% соответственно), чем при менееустойчивых формах (8,2 и 3,9% соответственно). Статистическая значимостьотличий, рассчитанная методом X2, осталась такой же высокой.99Приведенное исследование говорит о том, что больные с постояннойформой ФП статистически значимо чаще переносили в прошлом НМК (в т.ч.повторные), чем пациенты с пароксизмальной или персистирующей формамиФП.
Это не было связано с длительностью существования ФП, поскольку присравнительном анализе оказалось, что статистически значимых отличий поэтому показателю у больных, переносивших и не переносивших инсульт, небыло (как и между пациентами, перенесшими одно и несколько НМК).Таблица 12. Эхокардиографические параметры у пациентов с ФП, неперенесших НМК, перенесших одно и повторные НМК.НМКЕстьНетПараметрОдно НМКАо, мм32 (30-33)ЛП, мм43 (39-47)КДО, мл106 (90-131)ФИ, %59 (52-64)Тзс, мм11 (10-13)Тмжп, мм12 (10-13)Повторные32 (29-34)32 (29-34)нд28 (28-28)44 (41-48)44 (41-48)97 (82-120)84 (76-115)55 (45-57)12 (11-13)35 (28-44)Приразделениистатистически34 (26-42)пациентовзначимыепоотличияPКУ=0,0018PМУ=0,00002313 (12-14)33 (25-40)КДР пр, ммPКУ=0,013PМУ=0,0001212 (11-14)12 (11-14)PКУ=0,047нд12 (11-13)12 (11-13)ндPМУ=0,00357 (50-63)58 (51-64)нднд43 (41-48)98 (83-120)PPКУ=0,008PМУ=0,00328,5 (21,534,5)количествуотмеченыPКУ=0,015перенесенныхтолькопоНМКпятиэхокардиографическим параметрам (Таблица 12).
Толщина задней стенкиЛЖ и межжелудочковой перегородки оказались больше, а ФИ - меньше у100пациентов, перенесших инсульты, причем у больных с повторнымиинсультами эти отличия от пациентов без НМК в анамнезе были выраженнее.КДО ЛЖ и конечный диастолический размер правого желудочка оказалисьменьше у пациентов с повторными НМК.Несмотря на более высокий риск тромбоэмболических осложненийпациенты, перенесшие НМК, особенно повторные, реже получали иварфарин и НОАК (Таблица 13).Таблица 13. Доля больных, получавших различные вариантыантикоагулянтной профилактики, среди не переносивших НМК,перенесших одно и несколько НМК.Нет НМК,n (%)Варфарин,амбулаторноВарфарин, встационареНОАК,амбулаторноНОАК, встационаре98 (8,6)411 (36,2)50 (4,4)25 (2,2)Перенесшие НМК, n (%)Одно НМК, nПовторные(%)НМК, n (%)23 (4,8)pX20,00520 (5,6)3 (2,3)0,005152 (31,5)110 (31,0)42 (32,8)4 (0,83)3 (0,85)0,000041 (0,78)3 (0,625)3 (0,625)0,00020,00010 (0)0,000013.1.4.
Причины мерцательной аритмии. Основные нозологииПри анализе нозологических форм, которые выставлялись в качествеосновного заболевания (нам были доступны диагнозы 1359 из 1624, т.е.83,7% пациентов), оказалось, что наиболее “популярным” диагнозомявлялась ИБС (57,7%), затем, с большим отрывом, гипертоническая болезнь(ГБ, 15,9%).У 282 (20,8%) больных в основном диагнозе были указаны некардиологические заболевания, преимущественно неврологические (16,6%) и101заболевания легких (2,6%).
У 44 (3,2%) ФП называли идиопатической.Различные пороки сердца считали основным заболеванием у 23 больных(1,7% (из них у 6 – сенильный аортальный стеноз, у 10 – ревматическоепоражение митрального клапана (в основном – стеноз), у 7 – врожденныйпорок сердца. У 10 пациентов (0,7%) были диагностированы различныекардиомиопатии, в т.ч. у двоих – алкогольная (Рисунок 7).Рисунок 7. Распределение пациентов регистра по нозологиям.При этом в виде основного или сопутствующего заболевания,гипертоническая болезнь встречалась в диагнозах у большего количествапациентов, чем ИБС (82,5 и 77,6% соответственно).
У 590 из 784 (75,3%)пациентов с основным диагнозом “ИБС” была сопутствующая ГБ и,наоборот, у 33 из 216 (16,7%) больных с основным диагнозом “ГБ” быласопутствующая ИБС. Сочетание этих заболеваний было у 847 из 1624пациентов регистра (52,2%). Интересно, что неопровержимые доказательстваИБС(данныекоронароангиографии,реваскуляризации,инфарктамиокарда)инструментальныевизученнойперенесенныедоказательствамедицинскойпроцедурыперенесенногодокументациибылиобнаружены лишь у 107 из 1054 пациентов (10,2%), которым этот диагнозбыл установлен (Рисунок 8).102Рисунок 8. ГБ и ИБС у пациентов регистра.
Цифры обозначаютколичество пациентов, размер сегментов – долевое соотношение.РольИБС,какосновнойнозологииипричиныФПявнопереоценивалась: в 271 случаях основным проявлением ИБС считали“аритмический вариант” (у 267 пациентов это было основным заболеванием),185 из этих пациентов (68,3%) также страдали ГБ, а веские доказательстваИБС были только у двух из этих больных (Рисунок 9).Рисунок 9. Клинические проявления ИБС в диагнозах пациентоврегистра. Цифры обозначают количество пациентов, размер сегментов –долевое соотношение.103В 121 случаев проявлением ИБС считали “атеросклеротическийкардиосклероз”,прижизненнаядиагностикакоторогопрактическиневозможна (у 37 пациентов это указано как единственное, основноепроявление ИБС, стенотическое поражение коронарных артерий доказанотолько у одного из них).
Вполне оправдано предположение о том, чточастота встречаемости ИБС в исследуемой популяции была завышена.На Рисунке 8 также видно, что роль гипертонической болезни, какпричины ФП, наоборот, недооценивалась. Из 589 пациентов с основнымдиагнозом “ИБС” и сопутствующей ГБ только у 77 мы обнаружилинеопровержимые аргументы (перечислены выше) в пользу ИБС. У 11 изпациентов из 40 с “идиопатической” ФП имелась ГБ.Недооценкаролиартериальнойгипертензииподтверждаласьирезультатами отдельного анализа данных пациентов Группы 3ФП.
Посколькуэта информация собиралась позже (2014-2015 г), мы учли ряд пробелов вданных больных Групп 1ФП и 2ФП и извлекли из медицинскойдокументации большее количество параметров.У всех 388 пациентов Группы 3ФП были доступны данные одиагностированных заболеваниях, как основных, так и сопутствующих.Распределение заболеваний, вынесенных в основной диагноз, у больныхГруппы 3ФП соответствовало регистру в целом и выглядело следующимобразом: ИБС – 273 пациента (70,4%, из них 133 с сопутствующей ГБ, вескиедоказательства ИБС имелись у 20 (7,3%) больных), ГБ – 52 (13,4%) пациента,пороки сердца - 21 (5,4%), кардиомиопатии – 4 (1%), идиопатическая форма– 36 (9,3%) больных (у 11 из них имелась ГБ).ДляпациентовГруппы3ФПбылидоступнаинформацияосистолическом артериальном давлении (САД) на догоспитальном этапе(зафиксированное бригадой СМП – САД СМП, 292 пациента), на этапеприемного отделения стационара (САД Пр.отд., 381 пациент), в первый деньлечения в стационаре (САД 1 день, 387 пациент) и к моменту выписки (САДпри выписке, 388 больных), эти данные приведены на Рисунке 10.
Надо104отметить, что повышение систолического АД (САД) >140 мм рт.ст. надогоспитальном этапе было описано почти у трети пациентов Группы 3ФП(30,5%). Усилиями врачей скорой медицинской помощи АД снижалось, идоля больных с САД > 140 мм рт.ст. к моменту прибытия в приемноеотделение уменьшалась до 18,6%. Судя по дневниковым записям в историяхболезни, уже в первый день пребывания в стационаре артериальнаягипертензия сохранялась лишь у 5,4% больных, и к моменту выписки – у0,5% (целевые цифры АД не были достигнуты только у двух больных).Динамика диастолического АД (ДАД) была аналогичной (Рисунок 10).26010524010022095200900,00030,000021800,000000850,0000001600,000000800,00000014075120701006580606040САД СМПМедиана25%-75%Мин-МаксСАД 1 деньСАД Пр.отд.САД при выписке55ДАД СМПДАД 1 деньДАД Пр.отд.ДАД при выпискеМедиана25%-75%Мин-МаксРисунок 10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
