Диссертация (1174213)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ“РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.Н.И.ПИРОГОВА”МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМелехов Александр ВсеволодовичВедение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями,повышающими риск инсульта14.01.05 – кардиологияДИCCEPTAЦИЯна соиcканиe учeнoй cтeпeни дoктoрa мeдицинcкиx нayкНаучный консультант:Гендлин Геннадий Ефимович,профессор, доктор медицинских наукМoсквa, 2018OглaвлениеВвeдение………………………………………………………………………6Глaвa 1.
Oбзop литературных данных. Сердечно-сосудистыезаболевания, повышающие риск инсульта, и возможности егопредотвращения. Кардионеврология……………………………………..181.1. Ведение больных с ФП. Профилактика инсульта……………….221.1.1. Эпидемиология ФП и ее значимость для здравоохранения........221.1.2. Связь ФП с сердечно-сосудистыми и не кардиологическимизаболеваниями............................................................................................231.1.3.
ФП и хроническая болезнь почек....................................................271.1.4. Течение ФП и связь ее типов с риском инсульта.........................331.1.5. Клиническая симптоматика ФП по EHRA...................................361.1.6. Подходы к лечению больных с ФП. Оценка рискатромбоэмболических и геморрагических осложнений..........................371.1.7.
Антитромботическая профилактика при ФП: проблемы ивозможные решения..................................................................................411.1.8. Роль регистров в доказательной медицине. Находки изрегистров больных с ФП...........................................................................501.1.9. Сравнительный анализ данных отечественных регистровбольных с ФП..............................................................................................571.2.
Лечение АГ как способ предотвращения инсультов.....................591.2.1. Патогенетическая связь АГ и инсульта.......................................591.2.2. Гипотензивная терапия как способ профилактики инсульта.Факторы, поддерживающие и ограничивающие ее эффективностьв условиях реальной практике..................................................................601.2.3. Роль образовательных мероприятий для пациентов и врачей влечении АГ...................................................................................................671.3.
Лечение АГ в остром периоде инсульта…………………………..7121.3.1. Значение АГ и возможности ее коррекции у больных сишемическим инсультом..........................................................................721.3.2. Лечение АГ у больных с геморрагическим инсультом.................731.4. Заключение............................................................................................77Глава 2. Методы набора данных, клинические характеристики иметоды обследования больных.....................................................................792.1.
Регистр пациентов с мерцательной аритмией................................792.1.1.Создание регистра и подход к ретроспективному анализу(Группы 1ФП, 2ФП, 3ФП) .......................................................................792.1.2. Принципы проспективного наблюдения за больными с ФП.Создание кабинета амбулаторного наблюдения (Группы 3ФП и4ФП) ...........................................................................................................822.2.
Регистр пациентов с артериальной гипертензией.........................852.2.1.Создание регистра, принципы набора данных и их анализа(Группы 1АГ, 2АГ) ....................................................................................852.2.2. Тактика гипотензивной терапии у больныхсгипертоническим кризом, осложненным геморрагическиминсультом (Группа 3АГ) ..........................................................................862.2.3. Проспективное наблюдение за больными, вовлеченными вобразовательную программу (Группа 4АГ) ...........................................872.3.
Методы статистической обработки данных....................................90Глава 3. Ведение больных с фибрилляцией предсердий:оптимизация оценки риска инсульта и способов его снижения............913.1. Результаты анализа регистра больных с мерцательнойаритмией.......................................................................................................913.1.1. Общие характеристики пациентов регистра ФП......................913.1.2.
Формы ФП у амбулаторных и стационарных больных. Связьвозраста,рискаинсультаэхокардиографическихигеморрагическихпараметров3иосложнений,примененияантитромботических препаратов с формой ФП.................................923.1.3. Частота перенесенных инсультов и состояние левых камерсердца у больных с различными формами мерцательной аритмии.Вторичная профилактика инсульта.......................................................973.1.4. Причины мерцательной аритмии. Основные нозологии.............1013.1.5.
Факторы риска тромбоэмболических и геморрагическихосложнений................................................................................................1073.1.6. Профилактика инсульта с помощью антитромботическихпрепаратов на догоспитальном этапе и в стационаре........................1153.1.7. Продолжительность и обстоятельства госпитализации…….1203.2. Лечение больных с ФП в условиях антикоагулянтногокабинета и наблюдение в городских амбулаторных учреждениях...1273.2.1. Проспективное наблюдение за больными Группы 3ФП(телефонный контакт) ...........................................................................1273.2.2. Лечение в условиях кабинета амбулаторного наблюдения вдневном стационаре (Группа 4ФП) ........................................................1313.2.3.
Динамика применения антитромботических препаратов убольных регистра ФП за годы наблюдения............................................1383.3. Заключение............................................................................................139Глава 4. Артериальная гипертензия и инсульт........................................1414.1. Ретроспективный анализ регистра больных с артериальнойгипертензией.................................................................................................1414.1.1. Общие характеристики пациентов регистра АГ.......................1414.1.2.142Модифицируемыефакторырискаивыраженностьпоражения органов-мишеней у больных регистра АГ...........................4.1.3. Фармакотерапия АГ и ее адекватность......................................1464.1.4. Больные регистра АГ с гипертоническими кризами...................1534.2.Ведениебольныхсгеморрагическиминсультом,осложнившим гипертонический криз (Группа 3АГ) ..........................41554.3.
Влияние образовательной программы на течение АГ (Группа4АГ) ................................................................................................................1614.4. Заключение............................................................................................164Глава 5.
Обсуждение.......................................................................................1655.1. Сравнение данных, полученных при изучении регистра ФП, срезультатами отечественных и зарубежных исследований................5.2.РезультатыанализарегистраАГв сопоставлениисотечественными наблюдательными исследованиями.........................5.3.Тактикагипотензивнойгеморрагическимтерапииинсультом,убольныхосложнившим165190стечениегипертонического криза.............................................................................1995.4.
Роль образовательной программы для больных с АГ натечение201заболевания...................................................................................................Выводы..............................................................................................................204Практические рекомендации........................................................................206Список публикаций материалов диссертации..........................................208Приложение1.Таблица4.Зарубежныенаблюдательныеисследования пациентов с фибрилляцией предсердий............................Приложение2.Таблица5.Отечественные215наблюдательныеисследования пациентов с ФП: антитромботическая профилактика..217Приложение 3.
Памятка для пациентов с ФП...........................................220Приложение 4. Клинические примеры.......................................................232Список литературы.........................................................................................237Список таблиц..................................................................................................274Список иллюстраций......................................................................................276Cпиcок сoкрaщений........................................................................................2795ВведениеАктуальность темыНаметившееся в последнее десятилетие снижение сердечно-сосудистойсмертностивРоссийскойФедерации(РФ)неизменилоситуациюрадикально, этот показатель в нашей стране остается крайне высоким.
Поданным Росстата в 2011-2014 гг общая смертность составила 13,3 на 1000граждан, сердечно-сосудистая – 653,9 на 100000 населения, сердечнососудистые заболевания ответственны за 54,9% смертей [238]. Одним изнаиболее заметных пунктов в структуре сердечно-сосудистой смертностиявляетсямозговойинсульт[23,75],преждевсего-ишемический,распространенность которого в нашей стране по сравнению с прошлымдесятилетиемувеличивается.В 2009 и 2010 гг средниезначениязаболеваемости инсультом составили 3,52 и 3,27 случаев на 1000 населения, асмертности от него — 1,19 и 0,96 на 1000 населения соответственно, приэтом в некоторых регионах страны ситуация существенно хуже [18,75].Помимо значительного ухудшения прогноза, нельзя забывать о тяжелойинвалидизации, связанной с инсультом, необходимости в стационарномлеченииидлительнойтрудоемкойреабилитациитакихбольных,выливающихся в огромные финансовые затраты. Именно поэтому инсультназывают одной из наиболее значимых медико-социальных проблемсовременности [24].Изменениеэтойширокомасштабнойдраматичнойреализацииситуациивозможнопрофилактическихспомощьюпрограмм[383],поскольку увеличение доступности сосудистых центров и внедрениевысокотехнологичных методов медицинской помощи, наблюдаемые впоследнее время, позволяет помочь лишь больным с уже развившимисясердечно-сосудистымикатастрофами,нонепредотвратитьих.Профилактические мероприятия при всей их трудоемкости, имеют гораздолучшее соотношение цена/польза [8].6В развитых странах за последние годы отмечено значительное снижениесердечно-сосудистой смертности и смещение инсульта с лидерских позицийв ее структуре [287].
На сегодняшний день проблемы проведения первичнойи вторичной профилактики инсульта в РФ далеки от решения [84]. Идеологияорганизационных и практических мер по предупреждению инсульта требуютглубокихнаучныхобобщенийврамкахотносительноновогомеждисциплинарного направления — кардионеврологии [100].Исходя из принятой в нашей стране патогенетической классификацииишемического инсульта [78], важнейшим направлением профилактикиинсульта для кардиологов и терапевтов признана борьба с основнымисостояниями,повышающимигипертензией(АГ),рискнарушениямиегоразвития:ритмасердца,сартериальнойпреждевсего–заболеваний(вфибрилляцией предсердий (ФП) и атеросклерозом.ФПосложняеттечениевсехкардиологическихчастности, артериальной гипертензии) и многих не кардиологических, чтоделает ее наиболее распространенным клинически значимым нарушениемсердечного ритма.
Социальное и экономическое бремя ФП определяетсяснижением качества и продолжительности жизни таких пациентов, преждевсего, за счет увеличения частоты развития сердечной недостаточности иинсульта [29]. ФП является одной из причин тромбообразования в ушкелевогопредсердия,чтостановитсясубстратомдляразвитият.н.кардиоэмболического инсульта, доля которого в структуре патогенетическихформ нарушений мозгового кровообращения достигает 22% [78].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
