Диссертация (1174213), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Поскольку рост был указантолько у 79 пациентов, индекс массы тела удалось рассчитать только для них,он составил 32,5 (29,4-36,9) кг/см2. Вероятно, ориентируясь на этотпоказатель, распространенность ожирения в популяции регистра АГ мыпереоценим,т.к.параметрыростаивесауказывалисьврачамипреимущественно для пациентов, для которых существование этого факторариска было значимым.У 477 пациентов (58,5%) отмечена дислипидемия, параметры липидногоспектра у больных регистра АГ приведены в серых ячейках Таблицы 20.142Статины были назначены только 69 пациентам (8,5% от регистра АГ и 14,5%от пациентов с дислипидемией). При этом, как видно из Таблицы 20, статиныназначали статистически значимо чаще больным с более высокимизначениями общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).Статины назначались статистически значимо реже пациентам стационара(6,1%), чем амбулаторным больным (14,8%), pX2=0,00002.Таблица 20.
Параметры липидного спектра у пациентов регистра АГ,получавших и не получавших статины.Холестерин (n=475)ЛПНП (n=30)ЛПОНП (n=30)СтатиныСтатины неназначеныназначены6,0 (5,1-6,7)6,9 (6,1-7,3)5,9 (5,0-6,6)0,00024,1 (3,0-4,5)4,7 (4,3-5,2)3,8 (3,0-4,3)0,030,6 (0,3-0,8)0,5 (0,2-0,7)0,6 (0,4-0,9)1,3 (1,0-1,9)Триглицериды(n=258)pМУ1,5 (1,0-2,0)1,3 (1,0-1,8)Пациенты с сахарным диабетом (СД) типа 1 в регистр АГ не вошли,больных с СД 2 типа было включено 171 (21%), с нарушением толерантностик глюкозе (НТГ) – 25 (3,1%). По поводу СД 114 пациентов получалиразличные пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), 22 - инсулин,6 – комбинацию ПССП и инсулина, 20 – только соблюдали диету. Медиана иинтерквартильный размах значений тощаковой гликемии у больных регистраАГ составили 5,8 (5,2-6,7) ммоль/л; у больных с нарушенным углеводнымобменом эти показатели ожидаемо оказались статистически значимо выше143(6,9 (5,9-8,1) ммоль/л), чем у больных без СД и НТГ (5,6 (5,1-6,2)),pМУ=0,0005.
У 39 в диагноз была вынесена диабетическая нефропатия.У 35 больных в диагноз была вынесена хроническая почечнаянедостаточность. Значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) былиоценены у 350 пациентов (42,9% от регистра АГ), ее медиана составила 78,2(56,8-100,3) мл/мин/1,73м2. Интересно, что у пациентов с ФП значения СКФбыли статистически значимо ниже, чем у больных без ФП (65,6 (47,1-89,3) и78,6 (57,6-100,9), pМУ=0,023).Мерцательная аритмия имелась у 86 больных (10,6%) – у 38пароксизмальная форма, у 9 – персистирующая, у 40 – постоянная.Таблица 21.
Эхокардиографические параметры у больных регистра АГ си без мерцательной аритмииФППараметрЛП, мм (n=237)Тзс, мм(n=245)ФП нетФП естьP39 (35-43)39 (35-43)42 (39-47)PМУ=0,00512 (10-13)12 (10-13)12 (11-13)нд12 (11-13)Тмжп,мм(n=244)КДО, мл(n=51)ФИ, %(n=247)12 (10-13)12 (11-14)нд106 (84-125,4)108 (87-126)65 (63-86)PМУ=0,00566 (60-72)66 (61-72)66 (58-73)ндЭхокардиографические параметры оказались доступны у 247 больных(30,3%). Как видно из Таблицы 21, у пациентов регистра АГ ожидаеморазвивалоськонцентрическоеремоделированиеЛЖ,гипертоническоесердце, признаки которых были более выражены у больных, страдавших ФП144(частота достижения целевых цифр АД составила у них 82,6%).
Повидимому, повышение жесткости ЛЖ из-за его гипертрофии приводило участи больных к дилатации ЛП, что можно связывать с более частымразвитием мерцательной аритмии.Среди осложненийу больных регистраАГХСНуказываласьсущественно реже, чем у пациентов с ФП, всего в 26,1%. На Рисунке 33представлено распределение больных регистра по ФК ХСН. Обращали насебя внимание статистически значимые отличия распределения больных с ибез мерцательной аритмии по ФК ХСН. У больных с синусовым ритмом небыло признаков ХСН в 75,9% случаев, I ФК отмечен у 4,2% больных, II – у12,5%, III – у 7,0%.
У больных с ФП эти значения составили 46,5, 1,2, 25,6 и24,4% соответственно, рХ2=0,00005.Рисунок 33. Функциональные классы ХСН у больных регистра АГ7 пациентов регистра АГ в прошлом перенесли ишемический инсульт, 3- геморрагический, 7 - ТИА. Еще у 86 пациентов тип перенесенного НМК небыл уточнен.ВнебольшойупотреблениеприводящихчастипациентомкразвитиюмедицинскихлекарственныхАГ:НСПВПдокументовпрепаратов,(18былоотмеченопотенциальнопациентов),оральныхконтрацептивов (2 женщины), назальных капель с симпатомиметиками (1пациент).145521 пациент (63,9% от регистра АГ) были осмотрены окулистом и имелипризнаки гипертонической ангиопатии сетчатки.4.1.3.
Фармакотерапия АГ и ее адекватностьСогласно информации, полученной из историй болезни пациентовстационара (Группа 1АГ), 94,1% из них к моменту выписки достигалицелевых значений АД. 83 амбулаторных пациента (37,2% Группы 2АГ), судяпо записям в амбулаторных картах, имели целевые значения АД, 93 больных(41,7%) целевого АД не достигли и у 45 больных (20,2%) эту информацию взаписях обнаружить не удалось.100Амбулаторные пациенты, n=2259080708240При выписке, n=6047572616050При поступлении, n=604435244303038243119201010557 4 820ИАПФББДиуретикиБККАРА2Агонисты ИРАльфаблокаторыРисунок 34. Частота назначения гипотензивных препаратов различныхклассов больным стационара (Группа 1АГ, до и во времягоспитализации) и поликлиник (Группа 2АГ).Сведения о гипотензивной терапии оказались доступны для 696пациентов регистра АГ.
Для нормализации АД использовались все классыгипотензивных средств. Как видно из Рисунка 34, наиболее часто пациентыРегистра АГ получали ингибиторы АПФ (ИАПФ), несколько реже – бетаадреноблокаторы (ББ), диуретики (Д) и блокаторы кальциевых каналов(БКК). Значительно реже применялись АРА2, агонисты имидазолиновыхрецепторов (АИР) и альфа-блокаторы.146Таблица 22.
Варианты моно- и комбинированной гипотензивнойтерапии у пациентов Групп 1АГ и 2 АГ (n = 696).МонотерапияВидДвойная терапия%Вид%Трех- и четырехкомпонентная терапияВид%ИАПФ9,9ИАПФ+ББ19,5ИАПФ+Д+ББ22,0ББ3,3АПФ+Д9,1ИАПФ+БКК+ББ5,2АРА20,4ИАПФ+БКК 2,6ИАПФ+Д+БКК3,6БКК1,1ББ+Д2,6Д+БКК+ББ1,6Диуретики 0,7ББ+АРА21,4АИРББ+БКК0,9Д+БКК0,9Д+АРА20,70,1Итого15,7ИАПФ+БКК+ББ+Д 14,437,646,7Обращает на себя внимание, что все классы гипотензивных препаратовназначали более часто в стационаре (Группа 1АГ, данные из выписныхэпикризов), чем в амбулаторных условиях (Группа 2АГ). К моментупоступления в стационар пациенты Группы 1АГ получали практически вдвоеменьше лекарственных препаратов, что, по-видимому, и обуславливалоухудшение течения АГ, необходимость усиления терапии и приводило кгоспитализации.Таблица 23.
Отличия в частоте применения различных комбинацийгипотензивных препаратов в условиях стационара и поликлиник.Количество гипотензивных препаратовСтационарПоликлиники113,8%21,3%235,6%43,7%334,9%24,7%415,7%10,4%147Частота использования различных вариантов моно- и комбинированнойгипотензивной терапии у пациентов регистра АГ представлены в Таблице 22.Оказалось, что в 15,7% пациенты получали монотерапию одним изосновных классов гипотензивных лекарств.
Различные сочетания препаратовполучали 37,6% (два класса), 32,3% (три класса) и 14,4% (четыре классалекарств)пациентов.Вамбулаторныхмонотерапию или сочетанияусловияхдвух препаратов,чащережеприменялииспользовалиськомбинации трех или четырех классов гипотензивных лекарств (Таблица 23).На Рисунке 35 приведены сведения о частоте назначения различныхИАПФ пациентам Регистра АГ. Цифрами указано количество больных,которым был назначен ИАПФ с определенным торговым названием.Рисунок 35. Частота применения различных ИАПФ у пациентовстационара (Группа 1АГ) и поликлиник (Группа 2АГ).Оказалось, что наиболее часто применялись препараты эналаприла(43,2% от всех назначений ИАПФ амбулаторным больным и 58% пациентам стационара), несколько реже - фозиноприла (13,6% и 32,5%соответственно) и периндоприла (23,5% и 7,8%).
Препараты каптоприлаприменяли у 8,6% амбулаторных больных и 1% пациентов стационара.148Почти четверть больных Регистра АГ, страдавших ФП, амбулаторно неполучали ИАПФ/АРА2, хотя частота применения этих препаратов оказаласьстатистически значимо выше, чем у пациентов без ФП:77,4% и 60,9%соответственно, pX2=0,02.ВстационаречастотапримененияИАПФ/АРА2существенновозрастала, отличия у пациентов с и без ФП переставали быть статистическизначимыми (82,6% и 86,7% соответственно).Частотаназначениябета-блокаторовразличныхторговых марокпациентам, включенным в Регистр АГ, отражена на Рисунке 36.Рисунок 36. Частота применения различных бета-адреноблокаторов упациентов стационара (Группа 1АГ) и поликлиник (Группа 2АГ).Чаще всего назначались препараты метопролола: 37,3% от всехназначений ББ в условиях поликлиник и 55,8% от назначений ББ встационаре.
Реже использовали различные варианты бисопролола (33,9% и37,9%соответственно).Определеннойпопулярностьюпродолжаетпользоваться атенолол (17,8% и 5,9% соответственно).Мочегонные средства применяли существенно реже, в подавляющембольшинстве случаев для борьбы в АГ использовали различные торговыенаименования тиазидоподобного диуретика индапамида (в т.ч. в сочетаниях с149другими препаратами этой группы): 82,9% от всех назначений диуретиков вполиклиниках и 75% от их назначений в стационаре (Рисунок 37).Рисунок 37. Частота применения различных диуретиков у пациентовстационара (Группа 1АГ) и поликлиник (Группа 2АГ).Среди блокаторов кальциевых каналов абсолютными лидерами являлисьпрепараты амлодипина: 67% от всех назначений БКК амбулаторнымбольным и 77,7% от всех назначений БКК в стационаре. Роль нифедипина, вт.ч.
в виде пролонгированных препаратов, значительно сократилась: 17,1% и6,6% соответственно (Рисунок 38).Распространенной проблемой во многих областях медицины являетсянедостаточная доступность оригинальных препаратов и широкое применениегенериков с неизвестной терапевтической эквивалентностью. Как видно изРисунков 29-32, неудовлетворительные результаты в лечении АГ могут бытьчастично объяснены этой проблемой финансового плана. Так, для ИАПФдоля использования оригинальных препаратов в амбулаторных условияхсоставила 38,3% а в стационаре - 42,6%. Для ББ эти значения оказалисьравны 20,3% и 37,0% соответственно.150Рисунок 38.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
