Диссертация (1174213), страница 11
Текст из файла (страница 11)
инсультов [26,97,149,234,271]. Оположительном влиянии бета-блокаторов, диуретиков и их комбинаций насмертность и вероятность инсульта при АГ было известно с начала 90-хгодов. Их несколько меньшая эффективность в отношении риска развитияИБС и ее осложнений объяснялась возможностью неблагоприятноговоздействия этих препаратов на показатели липидного и углеводного обмена.Преимуществановыхклассов–ингибиторовангиотензин-превращающего фермента и антагонистов кальция, как в отношенииметаболических побочных действий, так и в отношении риска сердечнососудистых осложнений (прежде всего, проявлений ИБС) и общейсмертности были продемонстрированы в исследованиях ALLHAT [366] иASCOT [346].
В исследовании ASCOT снижение относительного рискафатального и нефатального инсульта при использовании более эффективнойгипотензивной комбинации (ИАПФ + блокаторы кальциевых каналов (БКК))достигло 23%. В дальнейшем была показана бóльшая экономическаяэффективность этих двух групп гипотензивных препаратов на популяцияхВеликобритании и Швеции [258,259]. Результаты медико-экономическогоанализа учтены в последних рекомендациях NICE по лечению взрослыхпациентов с АГ, где ИАПФ и БКК занимают лидирующие позиции [221].60РезультатыисследованииисследованияACCOMPLISH,ASCOTвбыликоторомдалеебылиподтвержденывпродемонстрированыпрогностические преимущества фиксированной комбинация ИАПФ и БКК[225].Несмотря на то, что значения АД, определяемые как “целевые”, т.е.ассоциированные с наименьшим риском инсульта и других сердечнососудистых осложнений,различаютсяв различных руководствах (вамериканских рекомендациях по ведению больных с АГ 2017 г эти значенияуказаны как 130 и 80 мм рт.ст.
[382]), возможность снижения частотынарушений мозгового кровообращения при адекватной антигипертензивнойтерапии доказана [93]. Результаты крупных метаанализовпоказали, чтоадекватное снижение АД с помощью фармакотерапии позволяет снизитьотносительный риск инсульта на 20–50% [294].
Не менее значительна рольгипотензивной терапии при вторичной профилактике: ее качественноепроведение позволяет снизить ОР повторного инсульта на 19%, а ОРкоронарных осложнений – на 20-25% [367].Однимизнаиболеезаметныхисследованийпоследнихлетвгипертензиологии было посвящено уточнению наиболее благоприятных спрогностической точки зрения значений АД. Результаты исследованияSPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), проведенного на средстваНационального института здоровья США (National Institute of Health), былиопубликованы в 2015 г [170,353]. В период 2010–2013 годов в 102клинических центрах США было включено более 9000 пациентов с АГ безСД (все пациенты имели высокий риск сердечно-сосудистых осложнений,были старше 50 лет, 35% женщин). Больные были рандомизированы вравных пропорциях в группу традиционной терапии, в которой за целевыезначения САД были приняты стандартные 140 мм рт.
ст., и в группуинтенсивной терапии, целью которой было более выраженное снижение САД(<120 мм рт.ст.).61Способ достижения целевого АД в каждой группе, конкретные видымедикаментозной терапии не регулировались и определялись лечащимврачом. В среднем больные первой группы получали гипотензивныепрепараты двух групп, а больные второй группы – трех (р < 0,001). Исходнои через каждые 3 месяца лечения больным проводилось клиникоинструментальное обследование.
Также путем структурированного интервьюу пациентов собирали данные о сердечно-сосудистых заболеваниях. ИсходноСАД составляло 130–180 мм рт.ст., через год после рандомизации средниезначения САД в группе интенсивной терапии снизились до 121,4 мм рт.ст., ав группе стандартного лечения - до 136,2 мм рт.ст. К концу периоданаблюдения эти значения оказались равными 121,5 и 134,6 мм рт.ст.соответственно.Первичной конечной точкой была комбинация инфаркта миокарда,острого коронарного синдрома, инсульта, острой сердечной недостаточностии сердечно-сосудистой смерти. Частота наступления этих событий была на25% ниже у пациентов, у которых был достигнут уровень CАД <120 ммрт.ст., чем у тех, у которых были достигнуты значения САД, традиционносчитающиеся целевыми – 140 мм рт.
ст. (1,65 против 2,19% в годсоответственно; отношение рисков (ОР) 0,75; 95% доверительный интервал(ДИ) 0,64–0,89; p < 0,001). Статистической значимости прогностическиеразличия между группами достигли уже через 3,26 года наблюдения(медиана), поэтому исследование было прекращено досрочно.Значимыхмежгрупповыхразличийвотношениисерьезныхнежелательных явлений выявлено не было (38,3 против 37,1%).
Однакочастота некоторых побочных эффектов (гипотензия, синкопы, остроепочечное повреждение или острая почечная недостаточность) в первойгруппе оказалась более высокой (2,4 и 1,4%, p = 0,001; 2,3 и 1,7%, p = 0,05;4,1 и 2,5%, p<0,001 соответственно). Сочетание всех побочных явлений,связанных с лечением, встречалось у 4,7% больных группы интенсивноговоздействия и у 2,5% пациентов группы традиционной терапии (p < 0,001).62При этом общая смертность в группе интенсивной терапии также оказаласьниже на 27% (155 против 210 смертей соответственно; ОР 0,73; 95% ДИ0,60–0,90; p = 0,003), а сердечно-сосудистая – на 43% (37 против 65 смертей;ОР 0,57; 95% ДИ 0,38–0,85; p = 0,005).
Поэтому можно сказать, что побочныеявления не перевешивали прогностических преимуществ более агрессивноголечения. Отдельно отмечается, что переносимость более агрессивноголечения пациентами старше 75 лет (а таких больных было 28% от всейкогорты) не отличалась от таковой у более молодых лиц.Исследователи отмечают, что достижение более низких значений АДтребует гораздо больших усилий, включая применение комбинированнойтерапии на старте лечения, более частые визиты пациентов к врачу [138,314].Созданный в одном из самых неблагоприятных с точки зрения сердечнососудистой заболеваемости и смертности – Ульяновской области – регистр"Инсульт и артериальная гипертония" позволил не только провестикачественную эпидемиологическую оценку проблемы, но и существенноулучшить качество ведения пациентов с АГ за счет внедрения системысуточного мониторирования АД у пациентов регистра.
Синхронизацияполученных данных через интернет значительно облегчила интеграциюусилий практических врачей и преподавателей медицинского ВУЗа вконсультативной работе, направленной на оптимизацию гипотензивнойтерапии [54].Важными факторами, снижающими эффект профилактики инсульта,является низкая информированность населения о значимости АГ инеобходимостиеелечения,недостаточнаячастотаиадекватностьприменения фармакотерапии, как во всем мире, так и в нашей стране [59].Считается, что только 66% пациентов с диагностированной АГ принимаютрекомендованные им гипотензивные препараты и только 24% больныхдостигают целевых значений АД на фоне проводимого лечения [94,221].К настоящему моменту имеются клинические рекомендации по ведениюбольных с АГ, составленных как зарубежными [271], так и отечественными63экспертами [97] на основе мощной доказательной базы.
Указанныеруководствасодержатпредельно ясныеинструкции по проведениюнемедикаментозного и фармакологического лечения больных с АГ [49].Однако, несмотря на широкую доступность этих руководств, уровеньзнакомства с ними практических врачей и их реализации в ежежневнойдеятельности далек от совершенства.В практической деятельности сложности достижения целевых значенийАД связаны с целым рядом факторов, среди которых большое значениеимеет приверженность к фармакотерапии и немедикаментозным методамкоррекции.Важныминедостаточнаяпричинамиснижениякомплаенсаинформированностьпациентовоявляютсяразвитиигрозныхосложнений, в ряде случаев бессимптомное течение АГ и отсутствиевозможности регулярного врачебного контроля, которые приводят ксамостоятельному прекращению или изменению лечения.
Существеннойпроблемой также является нерегулярный прием препаратов, основанный насобственных представлениях пациента о возможности применения их толькоприповышенииАД,атакжепрекращениеприемалекарствпринормализации самочувствия [94].В нашей стране с 2001 г проводится фармакоэпидемиологическоеисследованиеАГПИФАГОР,основанноенаанкетированииврачейразличных специальностей из стационаров и амбулаторных учреждений ипациентов в разных регионах России: ПИФАГОР I–II (2002–2003),ПИФАГОР III (2008), ПИФАГОР IV (2013) [7,38-46]. Данные исследованияпозволяют на основании мнения врачей и больных судить о структуре ичастоте применения разных классов АГП в реальной практике, а также оприверженности врачей к выполнению национальных рекомендаций подиагностике и лечению АГ.Результаты этих исследований показывают, что на протяжениипоследних лет среди антигипертензивных препаратов наиболее частоиспользуются ИАПФ, далее (по убыванию частоты применения) – бета64адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, сартаны (доля которыхпостепенно увеличивается).
Отмечено увеличение частоты достиженияцелевых цифр АД, улучшение правильности назначения гипотензивныхпрепаратов, однако информированность врачей о современном видениипроблемы и ее решениях остается неполной.Таблица 6. Сопоставление данных отечественных наблюдательныхисследований пациентов с АГ с собственными результатами.ДоляДиИсследованиеИАПФББуре-АльфаБККАРАIIблокаттикиорыПре-ориги-Дости-паратыМонотеналь-глицелцентр.рапияныхпреево-гопа-АДдейств.ратовПИФАГОР I, 2002, [38,45]32,22721,7151,70,81,5184018,617,512,50,20,17,718Исходно74,548,531,6283,613,22,9На последнем визите73,456,134,736,28,510,124,43016,918,97,90,9Исходно74,462,868,528,2При выписке74,863,377,734,62522,522,417,9813304633,220,319,713,43,10,22,9263928,628,419,691224,218,918,917,4161,23,42834,627,821,715,711,310,70,12,332,838,3(опрос 530 врачей)42,327ПИФАГОР II, 2003, [46](опрос 3798амб.
и стац.пациентов)АРГУС II, 2004-2005, [28](анализ амб.карт 684 больных),Посненкова О.М. и соавт.[65](анализ 12604 амб.карт), 20078,7Мильто А.С., 2007, [55]575 историй б-ни стационараПИФАГОР III, 2008, [7,39,42](опрос 961 врачей)ПИФАГОР III, 2008, [40,43](опрос 3030 пациентов)981,769МЕРИДИАН-РО, 2012,[85](обследование 744 амб.пациентов с58,950,1АГ в Рязанской области)ПИФАГОР IV, 2013, [44](опрос 1105 врачей)ПИФАГОР IV, 2013,[41](опрос 2533 амб. и стац.
пациентов)Несколькополучаемыеболееприрепрезентативныминепосредственномпредставляютсяисследовании50,2данные,особенностеймедикаментозной терапии АГ при изучении медицинской документации65(историй болезни или амбулаторных карт пациентов). Так, например, в 2007г Посненковой О.М. и соавт. был проведен анализ записей амбулаторныхкарт 12604 пациентов с АГ, вошедших в регистр, охвативший 13 регионовРФ [65].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
