Диссертация (1174213), страница 29
Текст из файла (страница 29)
31% такихпациентов имели значения TTR>70%. Корреляция между этим параметром ипродолжительностью наблюдения вполне ожидаемо оказалась статистическизначимой (r=0,38, p<0,05).Полученные нами в условиях антикоагулянтного кабинета значения TTRпревышаютзарубежныхрезультатынетольконаблюдательныхотечественных,исследований.ноТак,инанекоторыхпопуляциирегистра GARFIELD-AF при анализе 136082 измерений МНО у 9934больных, получавших различные АВК (преимущественно – варфарин) втечение года, были получены значения TTR = 55,0%[194]. При этом у 41,1%больных TTR оказалось ≥ 65% (16,7% в Азии и 49,4% в Европе).
Этибольные имели статистически значимо меньший риск инсульта (в 2,6 раз),больших кровотечений (в 1,5 раза), и смерти по любой причине (в 2,4 раза)по сравнению с больными, у которых TTR оказалось <65%.Похожие результаты получены в США при исследовании 138319пациентов с ФП и значениями МНО > 1,2, зарегистрированными за 2 месяцаи более (всего 2683674 исследований МНО). Средние значения МНО186составили 53,7%, этот показатель (также, как и в нашем исследовании)возрастал по мере увеличения срока наблюдения [166].Положительное влияние наблюдения в антикоагулянтной клинике былопоказано и в более раннем исследовании ISAM (International study ofanticoagulation management), после получения результатов которого былпоставленвопросопрогностическойролиболееинтенсивногоамбулаторного наблюдения.
Также в этом исследовании была показанакорреляция с TTR особого показателя – “время до следующего исследованияМНО после получения значения вне целевого диапазона” [120]. Какпоказывает наш опыт, в реальной практике этот временной интервал нередкопревышает разумные значения, что значительно снижает качество лечения. Вусловиях антикоагулянтного кабинета это время можно значительносократить.Во многих исследованиях при расчете TTR по методу Rosendaal неучитывается начальный этап применения варфарина, этап титрации, во времякоторого колебания МНО наиболее значительны и выход за пределы целевыхзначений ожидаем. Мы, рассчитывая TTR, не исключали этот период иучитывали все зарегистрированные в ходе наблюдения значения МНО, чтотакже могло снизить результирующее значение.
Показателем хорошегокачества профилактики мы также считаем отсутствие больших кровотеченийза время наблюдения.Для прогнозирования качества терапии варфарином в западных странахиспользуется шкала SAMe-TT2R2. Однако в нашей работе получитьсущественного разброса этого параметра не удалось, поскольку в нейпревалировали немолодые женщины, а пациенты не-европеоидной расы вотечественной практике довольно редки. Поэтому на любом этапенаблюдения связи этого параметра с видом выбранного препарата дляпрофилактики тромбоэмболических осложнений или с TTR у больных,принимавших варфарин, обнаружить не удалось.
В связи с этим мы не187считаемданнуюшкалуудобнымдляотечественнойпопуляцииинструментом для выбора антитромботического препарата.У больных с нарушенной функцией почек при применении варфаринанередко затруднено достижение оптимальной антикоагуляции. В нашемисследовании TTR у больныхс СКФ больше и меньше 60 мл/мин/1,73м2статистически значимо не отличалось, в то время как в большихнаблюденияхпродемонстрирована прямая корреляцияTTRс выраженностьюпочечной дисфункции [386]. У пациентов нашего регистра ФП частотаприменения варфарина на всех этапах наблюдения была ниже у больных сболее низкими значениями СКФ (Рисунок 30). Это говорит о том, что вреальной клинической практике состояние функции почек может влиять напринятие решения о выборе препарата для тромбопрофилактики при ФП.Однако, учитывая то, что более низкие значения СКФ, обычно наблюдаютсяу более пожилых и тяжелых больных, у которых применение варфаринаограничено техническими сложностями, возможно, СКФ в этом контекстеявлялась просто интегральным отражением тяжести пациентов.Видимо, применение антитромботических средств у больных с ФП иХБП имеет и другие аспекты.
Неожиданные данные были получены вретроспективном когортном исследовании особенностей прогноза у пожилыхбольных с ХБП и ФП. В группе из 6544 пациентов с ХБП (СКФ 45мл/мин/1,73 м2, стадии ХБП 3б-5) старше 66 лет антикоагулянты былиназначены 1475 из них. Использовались все группы антикоагулянтов –прямые, варфарин, НОАК. Оказалось, что их применение не снижало рискишемического инсульта, повышало риск кровотечений, но при этом снижалообщую смертность.
Отсутствие влияния приема антикоагулянтов на частотуинсульта авторы объясняют тем, что в исследование вошли больные, неизучавшиесяранеевкрупныхрандомизированныхконтролируемыхисследованиях, в т.ч. с низким риском тромбоэмболических осложнений. Вэтой работе не исследовалась приверженность к приему лекарств и качестводостигнутой антикоагуляции. Снижение смертности авторы связывают с188профилактикой венозного тромбоэмболизма при приеме антикоагулянтов[237].В момент создания нашего антикоагулянтного кабинета основной цельюего работы мы считали улучшение качества терапии варфарином за счетболее качественного мониторинга МНО. Однако в ходе наблюдениявыяснилось, что на фоне существенного увеличения частоты использованияНОАК не менее важными задачами являются помощь больным в выбореантикоагулянта, поддержание мотивации к его длительному приему,исправление неправильных режимов приема НОАК, консультативнаяподдержка при проведении хирургических вмешательств.Таким образом, в изменившихся обстоятельствах, в эру широкогораспространенияНОАК,ключевыминаправлениямивдеятельностиантикоагулянтных кабинетов, помимо тщательного мониторинга МНО убольных, получающих варфарин, могут стать:1.Помощьантикоагулянтапациентам(АВКиливвыбореНОАК)нанаиболееоснованииподходящегоиндивидуальныхпредпочтений и возможностей, при необходимости - своевременный ибезопасный перевод больных с одного класса ОАК на другой.2.Нормализация режима приема НОАК при его нарушениях,коррекция их дозы при снижении почечной функции.3.Поддержание приверженности к лечению антикоагулянтами, какварфарином, так и НОАК за счет увеличения информированности пациентово своем заболевании и применяемых методах лечения.4.Консультирование пациентов, которым планируется проведениехирургическоговмешательства,вотношениипериоперационногоприменения ОАК.5.Коррекция терапии ОАК при возникновении кровотечений илидругих нежелательных явлений; приеме препаратов, способных вступать вмежлекарственные взаимодействия с антикоагулянтами.1896.Оценка качества антиаритмической и гиполипидемическойтерапии, ее коррекция при необходимости.
Снижение риска геморрагическихосложнений за счет нормализации гипотензивной терапии.Такой подход способен значительно улучшить качество лечения, азначит,снизитьосложнений.вероятностьОднако,тромбоэмболическихвопросы,связанныесгеморрагическихфинансированиемантикоагулянтных кабинетов, остаются открытыми.5.2. Результаты анализа регистра АГ (Группы 1 АГ и 2АГ) всопоставлении с отечественными наблюдательными исследованиямиПоловозрастные характеристики больных регистра АГ отражаютобщепринятые представления об этой популяции: преимущественно женская(65,9%), преимущественно пожилого возраста.
Пациенты с АГ оказалисьмладше, чем пациенты регистра ФП (73,0 (64,0-79,0)против 63,0 (53,1-74,0)лет), что стоит объяснить тем, что АГ является мощным этиологическимфактором ФП, а для развития последней обычно требуется определенноевремя, в течение которого АД будет повышенным. Больные стационараоказались старше амбулаторных, что также можно связывать с болеедлительным течением АГ, за время которого накапливаются более тяжелыепоражения органов-мишеней.У пациентов регистра в 6,7% случаев была диагностирована вторичнаяАГ, что, по-видимому, не вполне отражает реальную ситуацию, а являетсяследствиемнедостаточногопониманиятерминаврачамииадминистративных особенностей.
Убедительное обоснование вторичногохарактера АГ мы выявили в медицинской документации лишь у 40%больных с этим диагнозом. Экспертные оценки распространенностивторичной АГ в отечественной популяции составляют 5-10% [97], или 5-25%[96], однако из цитируемых источников не вполне ясно, на каких данных этиоценки основаны.190Низкоепослужилакачествоосновойисследованиеведениядлямедицинскойнашегорегистра,распространенностиидокументации,значительнозначениякотораязатруднялафакторовриска,ассоциированных клинических состояний и поражения органов-мишеней.При анализе факторов риска сердечно-сосудистых осложнений убольных регистра АГ обращало на себя внимание низкая распространенностькурения (9,6%), что существенно ниже, чем в других наблюдательныхисследованиях (например, в исследовании МЕРИДИАН-РО – 34,6%).Помимо недостаточно аккуратного ведения медицинской документации этоможно объяснить недооценкой врачами важности борьбы с этим факторомриска, а также реально более низкой распространенностью курения в нашейкогорте, состоявшей преимущественно из пожилых женщин.Вес тела указывался в медицинской документации менее, чем уполовины больных, крайне редко был указан рост (т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
