Диссертация (1174213), страница 31
Текст из файла (страница 31)
В то же время, всравниваемой работе47,3% больных были госпитализированы с диагнозом«обострение гипертонической болезни» [55].Интересно сопоставить наблюдения за динамикой АД во времягоспитализации, полученные в этой работе и нашем регистре. Судя поврачебным записям, медианы значений САД/ДАД у пациентов нашегорегистра в первый день лечения в стационаре, за 3 дня до выписки и вмомент выписки составили соответственно 140/80; 130/80; 130/80мм рт.ст. Вработе А.С.Мильтосредние значения САД/ДАД, полученные при врачебныхизмерениях в 1,3,5,7,10 дни госпитализации и в день выписки составилисоответственно 177,1/102,9; 158/94,6; 150,4/89,2; 140,4/82,8; 134,6/81,3;133,1/80,4 мм рт.ст.
Возникает соблазн объяснить достижение целевого АДупациентов нашего регистра уже к первому дню пребывания в стационаре (в198сравниваемой работе – только к 7 дню) лучшим качеством лечения. Однаковозможны несколько более прозаических объяснений: преувеличениетяжести течения АГ врачами СМП, желание врачей стационара выдатьжелаемое АД за действительное вследствие административных причин.Кроме того, врачебные измерения АД не всегда полностью отражаюттяжесть течения АГ. Автор сравниваемой работы отмечает, что присамостоятельном контроле АД в дневное и вечернее время пациентыполучали более низкие значения АД уже к 3 дню пребывания в стационаре[55].5.3.
Тактика гипотензивной терапии у больных с гипертоническимикризами, осложненными геморрагическим инсультом (Группа 3 АГ)На пациентах Группы 3АГ нам удалось отработать оптимальнуютактику антигипертензивной терапии у больных синсультом,осложнившимверифицированнымстечениепомощьюгеморрагическимгипертоническогонейровизуализации.Мыкриза,показалистатистически значимо лучшую выживаемость больных, у которых к 20-йминуте от начала лечения САД снижали до 136-147 мм рт.cт. со скоростьюболее 2,5 мм рт.cт. в минуту, и этот уровень АД поддерживалсявдальнейшем.
В этой подгруппе интенсивное и длительное снижение АДдостигалось с помощью внутривенного введения альфа-блокатора урапидила,доза которого титровалась.Пациентам группы сравнения, получавшим обычное лечение, вбольшинстве случаев не удавалось достигнуть столь выраженного сниженияАД, что, как мы считаем, негативно сказалось на их выживаемости.Сходные результаты были получены в 2005 г при проспективномисследовании связи уровня АД в остром периоде геморрагического инсультас функциональным статусом пациентов через месяц наблюдения.Былопродемонстрировано, что более хороший функциональный исход связан с199болееранним снижением АД (в первые 6 часов по сравнению с 6-24 часами) иудержанием его в пределах менее 160/90 мм рт.ст.
[302].В 2008 г положительное влияние снижения АД у пациентов сгеморрагическим инсультом и АГ в течение первых 24 часов наневрологическийстатусбылоподтвержденовретроспективномисследовании [364].Крупные рандомизированные клинические исследования, в которыхизучалось влияние гипотензивной терапии на исходы у больных сгеморрагическим инсультом и АГ, проведенные в 2012-2016 (INTERACT,INTERACT II, ATACH-2), также продемонстрировали положительноевлияние более агрессивного снижения АД на размер гематомы и динамикуневрологических симптомов.
При этом статистически значимого улучшениявыживаемостибольных,антигипертензивнуютерапию,получавшихболеепродемонстрироватьнеинтенсивнуюудалось[123,142,322].В отличие от этих иследований, нам удалось определить оптимальныецифры АД и скорость его снижения у пациентов с гипертоническим кризом,осложненным геморрагическим инсультом.
Таким образом впервые былапродемонстрированаположительнаяпрогностическаярольболееагрессивной тактики гипотензивного лечения.Лучшая выживаемость могла бы быть отчасти объяснена свойствамиприменявшегося препарата – урапидила. Для лечения гипертоническихкризов, осложненных развитием инсульта, чрезвычайно важно учитыватьвозможное влияние лекарственных препаратов на внутричерепное давление,поскольку при его повышении повышается риск вклинения ствола мозга иснижается перфузионное давление в его сосудах. Как было показано в ранеепроведенных исследованиях, внутричерепное давление в первые 10 минутвведения этого препаратапрактически не увеличивается, а в дальнейшем даже несколько снижается [352]. Урапидил в условиях ишемии мозга200способствует нормализации перфузии, что особенно важно у пациентов с АГи атеросклерозом церебральных сосудов или ишемическим инсультом [203].Однако, после прекращения рандомизации пациентов, в Подгруппе 3АГ3, в которой препарат применялся практическими врачами и былидостигнуты промежуточные результаты снижения АД, мы также наблюдалиболее хороший прогноз.
Таким образом, именно интенсивное снижение АДкак таковое (а не конкретное лекарственное средство) стоит считатьфактором, улучшающим прогноз пациентов с гипертоническим кризом,осложненным геморрагическим инсультом. Это вполне соответствует идеям,изложенным в отечественных и зарубежных экспертных руководствах поведению больных с АГ, в отношении плановой антигипертензивной терапиии ее роли в профилактике сердечно-сосудистых осложнений: важнанормализация АД, а не способ, которым это будет сделано.5.4. Роль образовательной программы для больных с АГ на течениезаболевания (Группа 4 АГ)Нам удалось продемонстрировать, что реализация разработанной намипростой образовательной программы для пациентов с АГ позволяет, даже безвмешательства в фармакотерапию, улучшить течение заболевания. Для этогомы выявили амбулаторных больных, у которых, несмотря на назначенноелечение, не достигались целевые значения офисного САД (Группа 4АГ). Онибыли разделены на подгруппы, в одной из которых была реализованаобразовательнаяпрограмма(n=24),автораясоставилаподгруппусравнения(n=31).
Подгруппы были сопоставимы по возрасту, половомусоставу,исходнымзначениямофисногоисреднесуточногоСАД,приверженности к лечению.Несмотря на то, что по окончании периода наблюдения у участниковобразовательнойвыраженным,чемпрограммыснижениевгруппеофисногосравнения,201САДбылостатистическойболеезначимостимежгрупповых отличий этой динамики мы не выявили (отличия медианзначений этих параметров составили -15,5 и -2 мм рт.ст. соответственно).Приэтом существенно более важные параметры, выявляемые при СМАД,которые более полно характеризуют тяжесть течения АГ,существенноулучшалисьупациентов,прошедшихобразовательнуюпрограмму.Вподгруппе сравнения статистически значимой динамики этих параметровне произошло, напротив, имелась тенденцию к их ухудшению.ОтличиямедианзначенийсреднесуточногоСАД,средненочногоСАДигипербарической нагрузки в этих подгруппах составили соответственно -11 и+1,7 мм рт.ст.;-6,6 и 0 мм рт.ст.; -12,6% и +5%.Информированность больных АГ о своем заболевании, его опасностях,возможностях и необходимости самоконтроля и медикаментозного леченияневысокавовсеммире[245,192].Многочисленныеисследованиядемонстрируют высокую эффективность обучения больных АГ в “Школахпациента”.Однаковбольшинстветакихисследованийкритериямиэффективности считали повышение уровня знаний больных, приверженностьклечению,реже–частотудостиженияцелевыхзначенийАД[2,31,158,157,390].
Лишь в некоторых работах удалось продемонстрироватьположительное влияние программ обучения на динамику офисных значенийАД [192]. При оценке эффективности в нашей работе мы ориентировались наболее информативные показатели СМАД.Учитываястатистическизначимоеприверженности больных к лечению уувеличениеучастниковпоказателяобразовательнойпрограммыпри отсутствии его изменений в подгруппе сравнения, мы считаемосновным механизмом положительного влияния нашей образовательнойпрограммы именно улучшение комплаентности больных.
Низкая исходнаяприверженность больных к лечению, зафиксированная нами с помощьюопросника Мориски-Грина, описана и в других работах. Их авторыобъясняют это тем, что подобные исследования в основном проводятся нанеработающих пациентах с тяжелой АГ и коморбидностью [104]. Надо202отметить, что в нашем исследовании доля неработающих участниковобразовательной программы была довольно низкой (18,1%).Известно, что одним из наиболее важных факторов, обеспечивающихкомплаентность пациентов, является мотивация к лечению [377]. Созданиеэтой мотивации с помощью специальных программ обучения в развитыхстранах позволяет увеличить удержание на терапии в течение года собычных 50% [169] до 78% [143].
Именно поэтому главным условиемуспешной работы Школ гипертоника авторы многочисленных работ,посвященных этим вопросам, считают создание активных мотивационныхпрограмм, повышающих заинтересованность пациента в процессе обучения cучетомегоиндивидуальныхособенностей,реальныхусловийфункционирования конкретного медицинского учреждения [2,4,25,30].Необходимость проведения подобных мероприятий подчеркивается итем, что в проанализированных нами амбулаторных картах и историяхболезни пациентов регистра АГ (Группы 1АГ и 2АГ) мы не обнаружилизаписей о проведенных врачами беседах, направленных на убеждениебольныхизменитьобразжизнииреализоватьвсевозможностинемедикаментозной коррекции АГ (отказ от курения, модификация диеты,увеличении физической активности).В отечественных методических рекомендациях по созданию Школздоровья для пациентов с АГ говорится о том, что основной их цельюявляется улучшение прогноза больных, хотя пока экспериментальныхподтверждений такой возможности не получено [98,103].
Некоторые позициив этих рекомендациях кажутся нам спорными. Так, вызывает сомнениенеобходимость информирования больных об эпидемиологии, классификациигипертонической болезни, гипертонических кризов, фармакологическихособенностях различных классов гипотензивных препаратов. Нам кажется,что эта информация находится в зоне компетенции врачей и лишьперегружает больных. В разговоре с больными стоит сконцентрироваться навопросах, входящих в их зону ответственности: необходимость и способы203измененияобразажизни;важностьрегулярногоприемалекарств,назначенных врачом; самоконтроля АД; правилах измерения АД.В этих рекомендациях, как и в большинстве проанализированных намиработ образовательные программы были организованы как цикл изнесколькихзанятий,чтозначительноусложняетихорганизацию.Упоминания об этих организационных сложностях встречаются в несколькихпубликациях [4,31]. По нашему мнению, существенно проще организоватьоднократнуюлекциюдляпациентов.Вполнепонятно,чтоциклповторяющихся мероприятий способствует более длительному поддержаниюхорошего комплаенса, однако его гораздо сложнее организовать, особеннодляпациентов,продолжающихработать.Намудалосьпоказатьэффективность такого подхода на когорте больных, среди которых былдовольно высокий процент работающих.Выводы1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
