Диссертация (1174213), страница 32
Текст из файла (страница 32)
В созданном нами регистре больных с ФП распространенностьсосудистого поражения необоснованно переоценивалась врачами (оноупоминалосьвмедицинскойдокументации82,8%больных,однакодоказанным его можно было считать лишь у 36,2%), а значимость АГ,напротив, недооценивалась (частота ее встречаемости как основногодиагноза составила 15,9%, при том, что ей страдали 82,5% пациентов). Такжебыла завышена встречаемость ХСН (71,4%), поскольку за ее проявленияпринимают симптомы самой ФП. Это приводит к переоценке риска инсультаи показаний к применению АК.2. У больных с постоянной формой ФП частота перенесенных НМК, какединственных, так и повторных, была выше (30,5% и 11,9% соответственнопротив 16,6% и 5,2% у больных с неустойчивыми формами ФП), причем этасвязь не была обусловлена длительностью существования ФП.
Больные спостоянной формой ФП были старше (75,0 (66,0-81,0) лет против 71,1 (62,820478,0) лет у больных с неустойчивыми формами ФП) и имели более высокийриск тромбоэмболических и геморрагических осложнений.3. Применение АК с целью профилактики инсульта у больных регистраФП остается на достаточно низком уровне, особенно на амбулаторном этапе.Несмотря на то, что у 99,1% больных описаны показания для их назначения,в период 2009-2015 г в амбулаторной практике частота примененияварфарина составила 9,0%, НОАК - 3,4%, АА - 17,7%, а в стационаре - 37,8%;5,0% и 52,2% соответственно. Особенно редко применяли АК у пациентов,имевших наибольший риск развития повторного инсульта: амбулаторноварфарин получали только 5,6% больных, перенесших одно НМК и 2,3%больных, перенесших повторные НМК; в стационаре - 31% и 32,8% больныхсоответственно.
Для НОАК эти значения не превышали 1%. Лишь у 20,6%амбулаторных и 31,3% стационарных больных, получавших варфарин, МНОнаходилось в целевом диапазоне.4. Выявлена положительная динамика частоты применения АК в 20092017 гг как в амбулаторных условиях, так и в стационаре: она увеличиласьдля варфарина с 2% до 9% и с 12% до 85% соответственно, а для НОАК – с0% до 3% и с 10% до 14% (при этом в 23% случаев отмечено ихнеправильное применение). Частота использования АА за эти годы остаетсястабильнойвамбулаторныхусловиях(около30%)изначительносократилась в условиях стационара (с 80% до 0%).5. Ведение пациентов с ФП в условиях кабинета амбулаторногонаблюдения на базе дневного стационара городской клинической больницыпозволило улучшить качество антикоагулянтной профилактики: к моментупоследнего визита варфарин получали 34,2% больных (TTR=64,6 (29,976,9)%), НОАК - 52,1%, а АА – всего 6,8%, что значительно отличалось отпоказателей больных, получавших стандартную терапию в городскихучреждениях здравоохранения (25,6%, 33,5% и 34,1% соответственно).6.
По данным созданного нами регистра больных с АГ, наблюдавшихсяв 2012-2013 гг, более частое достижение пациентами целевых значений АД в205стационаре (94,1% и 37,2% в амбулаторных условиях) сопровождалось болеешироким использованием комбинированной гипотензивной терапии (78,7% и86,2% соответственно) и большей частотой применения оригинальныхпрепаратов (для ИАПФ 42,6% и 38,3%; для ББ - 37,0% и 20,3%соответственно).7.
Реализация разработанной нами простой образовательной программыпозволила улучшить течение АГ у амбулаторных пациентов (снизитьофисное САД на 15,5 против 2 мм рт.cт. в группе сравнения, среднесуточноеСАД на 9,75 против 0 мм рт.cт. соответственно, pMW=0,007) за счетулучшения их приверженности к лечению.8. Убольныхгеморрагическимсгипертоническиминсультом,быстроеикризом,выраженноеосложненнымснижениеАД(достижение к 20-й минуте пребывания в отделении нейрореанимации САД136-147 мм рт.ст.) позволяет значительно улучшить ближайший иотдаленный прогноз.Практические рекомендации1.
В условиях недостаточной эффективности контроля за терапиейантикоагулянтами на амбулаторном этапе помощи пациентам с ФПцелесообразно создание кабинетов амбулаторного наблюдения за ними набазе дневных стационаров в учреждениях, имеющих кардиологические илитерапевтические отделения, в которые эти больные госпитализируются.Такиекабинетынациональногомогутстатьрегистра,плацдармомоптимизациидлядругихреализациивидовединоготерапии–антиаритмической, антигипертензивной и т.д.2. При оценке необходимости тромбопрофилактики больным с ФП исреднимрискоминсультаженщин)постояннуюформу(CHA2DS2Vasc=1ФПследуетаргументом за назначение антикоагулянтов.206длямужчинсчитатьи2длядополнительным3.
Больным с геморрагическим инсультом, осложнившим течениегипертонического криза, необходимо снижать уровень САД ниже 160 ммрт.ст. и поддерживать его на уровне 136-147 мм рт.ст. в остром периодезаболевания, поскольку это позволяет улучшить их прогноз.4. ДляувеличенияприверженностипациентовклечениюАГнеобходимо проведение простой образовательной программы, направленнойна информирование больных о заболевании, способах его контроля,важности немедикаментозных мероприятий, регулярной фармакотерапии подконтролем врача.5.
Для дальнейшего мониторирования ситуации с целью улучшениякачества ведения больных с заболеваниями, повышающими риск инсульта,выработкифинансовогипотензивнойтерапии,обоснованнойреализациитактикиантикоагулянтной,образовательныхмероприятийцелесообразно создание единых национальных регистров пациентов с ФП иАГ. Большое количество отечественных наблюдательных исследований вэтомнаправлениисвидетельствуеторганизационной работы имеются.207отом,чтовозможностидляСписок публикаций материалов диссертации1. Мелехов, А.В. Фибрилляция предсердий: влияние на качество ипродолжительность жизни у больных с ХСН и протезированием клапановсердца / Мелехов А.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Прокофьева Е.В.Резник Е.В., Ускова О.В.
// Тезисы 10–го Конгресса Российского ОбществаХолтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии,Санкт-Петербург. - 2009.2. Мелехов, А.В. Взаимосвязь фибрилляции предсердий и дисфункциипочек у больных с хронической сердечной недостаточностью / Гендлин Г.Е.,Резник Е.В., Сторожаков Г.И., Мелехов А.В., Ускова О.В., Федоровская Т.В.//Нефрология и диализ.
- 2010. - Т. 12. - № 4. - С. 254-261.3. Melekhov, AV.Atrial fibrillation associated with microalbuminuria,decreasing of renal function and renal blood flow in chronic heart failure patients/ Reznik E., Gendlin G., Storojhakov G., Guschina V., Melekhov A., Uskova O.,Volinkina V., Baranich I., Tursheva M. // Nephrology Dialysis Transplantation. Vol 3 Suppl 3, ii62. -VII ERA-EDTA Congress – II DGfN Congress. - June 25-28.– 2010. - Munich, Germany.4. Мелехов, А.В. Повышение эффективности гипотензивной терапии:курс на высокий комплайнс / Мелехов А.В., Островская Ю.И.
// Атмосфера.Новости кардиологии. – 2011. - №3. – С.22-24.5. Мелехов,А.В.Современныеантикоагулянтывпрофилактикеразвития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий / Гендлин Г.Е.,Борисов С.Н., Мелехов А.В., Анисимова А.В, Анисимов К. //Врач. - 2012. № 4. - С. 2-7.6. Мелехов,А.В.КомбинированнаястартоваятерапияАГ-нефиксированные комбинации ИАПФ и диуретиков / Гендлин Г.Е.,Островская Ю.И., Мелехов А.В. //Сердце. - 2012. - Т. 11. -№ 2 (64). -С.
112115.2087. Мелехов, А.В. Коррекция артериальной гипертензии в остром периодеинсульта / Гендлин Г.Е., Мелехов А.В., Сторожаков Г.И., Островская Ю.И. //Атмосфера. Новости кардиологии. -2012. № 2. -С.14-17.8. Мелехов, А.В. Гипотензивная терапия у больных с гипертоническимкризом, осложненным геморрагическим инсультом / Мелехов А.В., ГендлинГ.Е.,ОстровскаяЮ.И.,ГоршковК.М.//МатериалыВсероссийскойконференции с международным участием «Противоречия современнойкардиологии: спорные и нерешенные вопросы». – 2012. - №1. - Приложение№33.
– С.19.9. Мелехов, А.В. Тактика гипотензивной терапии у пациентов сгипертоническим кризом, осложненным геморрагическим инсультом /Островская Ю.И., Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Мелехов А.В., ГоршковК.М. // Сборник материалов VII Национального конгресса терапевтов,Москва. - 7-9 ноября 2012 г. -C. 229-230.10.Melekhov,AV.Antihypertensivetherapyinpatientswiththehypertensive crisis complicated by a hemorrhagic stroke / Ostrovskaya Y.I.,Gendlin G.E., Melekhov A.V., Gorshkov K.M.
// 8th World Stroke Congress. Brasilia, Brazil. - 2012.11.Мелехов,А.В.Тактикаантигипертензивнойтерапиипригипертоническом кризе, осложненном геморрагическим инсультом / ГендлинГ.Е., Мелехов А.В., Островская Ю.И., Сторожаков Г.И., Горшков К.М.,Соколан Д.Б., Алиев И.С., Воропаева И.А. //Кардиоваскулярная терапия ипрофилактика. - 2013. - Т. 12. - № 1. - С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
