Диссертация (1174213), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Стратегии постепенногоснижения количества выкуриваемых сигарет, замены их на никотиновыйпластырь или таблетки малоэффективны и в кардиологическом отношениине менее опасны, чем курение. Вероятность не возобновить курение втечение года существенно выше при одномоментном отказе.225Необходимоактивности.поддерживатьРекомендуетсянеадекватныйменееуровеньполучасавденьфизическойпосвящатьдинамическим нагрузкам (ходьба, плавание, велосипед). Нужно подойти кэтомувопросусерьезно,постепенноувеличиваядлительностьиинтенсивность нагрузок. Оптимально начать тренировки с ходьбы в среднемтемпе, наращивая продолжительность ежедневных прогулок с 20-25 минут.Нагрузка должна приводить к умеренному приросту частоты пульса,дыхания, но при появлении неприятных симптомов следует остановиться.Пациентам с сахарным диабетом нет необходимости объяснятьважность контроля за уровнем глюкозы крови с помощью глюкометра.
Такжезаносите эти данные в свой дневник, не забывайте о приеме назначенныхлекарств. Многих больных направляют на ультразвуковое исследованиещитовидной железы и, что более важно, определение уровня ее гормонов вкрови. Предоставьте кардиологу данные о дате этих обследований и ихрезультатах, сообщите о заключении эндокринолога и лечении, которое онназначил.Дневник, о котором уже много сказано выше, может представлять собойпросто лист бумаги с записями ежедневных измерений артериальногодавления, частоты сердцебиения, веса, уровня сахара. На обороте листказапишите все принимаемые Вами препараты, указав название, дозу (лучшевыразить ее не в таблетках, а в милиграммах), режим приема (сколько раз вдень, в какое время).
Так подробно мы обсуждаем ведение дневника непотому, что это сложное и хлопотное занятие, а, наоборот, чтобы Вы смоглихорошо разобраться в том, как и зачем это делать. Тогда это превратиться веще одно из мелких ежедневных дел, с которыми мы так легко справляемся.Часто время общения с врачом ограничено, такие записи позволяютсущественно упростить доктору работу и сэкономить время для болееважных вопросов.226Одно из наиболее неприятных осложнений, к которым может привестимерцательная аритмия, даже при бессимптомном течении – инсульт, частоприводящий к тяжелой инвалидизации. Риск его развития значительноснижается, если принимать антикоагулянты (препараты, “разжижающиекровь”), поэтому большинство пациентов с мерцательной аритмиейабсолютно показан прием одного из препаратов этой группы.
Препаратыацетилсалициловой кислоты (аспирин, кардиомагнил, тромбо-асс) иликлопидогрель,тиклопидин,частоприменяемыепридругихкардиологических заболеваниях, при мерцательной аритмии недостаточноэффективно снижают риск инсульта, и поэтому в этой ситуации ихприменяют только в особых случаях, вместе с антикоагулянтами. Если выпринимаете (или собираетесь принимать) такие лекарства, обязательнообсудите это с вашим врачом.Принципиально есть две равноэффективных способа антикоагулянтнойпрофилактики, и Вам необходимо ознакомиться с ними, чтобы вместе сврачом осознанно выбрать подходящий именно Вам способ.
Это приемВарфарина (существенно более дешевого, но требующего контроля заанализом крови) или одного из так называемых “новых антикоагулянтов”(более дорогие, но нет необходимости в регулярной сдаче анализов).Время действия Варфарина - около суток, его нужно приниматьежедневно, в одно и то же время, вечером (в 19-21 часов), не зависимо отеды. Доза варфарина индивидуальна и зависит от чувствительности Вашегоорганизма к этому препарату. Каждому пациенту врач подбирает дозуВарфарина индивидуально, ориентируясь на особый показатель анализакрови – МНО (международное нормализованное отношение). Приемначинают обычно с 2-х таблеток по 2,5 мг (т.е.
5 мг).Значение МНО отражает эффект варфарина. Его определяют, взяв наанализ кровь из вены (в лаборатории или поликлинике), или из пальца (приопределении портативным прибором). Анализ выполняется в утренние часы(8:00-10:00). Необходимо, чтобы между последним приемом варфарина и227анализом МНО всегда проходило одно и то же время, поэтому обычноварфарин рекомендуют принимать в вечернее время, около 20:00. Уздоровых людей, не принимающих варфарин МНО, составляет 1,0-1,5. Дозаварфарина, обеспечивающая наилучшую защиту от инсульта, приводят кувеличению МНО до 2,0-3,0. Именно в этих пределах должно находитьсяВаше значение МНО. При повышении МНО более 3,0 возрастает рисккровотечения, при снижении менее 2,0 – риск тромбозов и инсульта. Вовремя подбора дозы Варфарина МНО исследуют раз в несколько дней.
Когданужная Вам доза Варфарина будет определена, анализ можно делать раз вмесяц. При изменении самочувствия, сопутствующего лечения, появлениипризнаков кровотечения обязательно свяжитесь с врачом и обсудите,насколько необходима внеочередная проверка МНО.Такой контроль может показаться сложным для понимания, хлопотнымделом, однако многие пациенты без проблем справляются с этой задачей,особенно при хорошем взаимодействии с врачом.В больницах и поликлинике по месту жительства анализ на МНОделают бесплатно. Однако не всех устраивает доступность и скорость, скоторой можно получить результат.
Обычно более комфортно и быстро этотанализ делают в коммерческих медицинских центрах и лабораториях, уже небесплатно. Облегчить контроль за лечением можно с помощью портативныханализаторов, определяющих, подобно глюкометрам, которыми пользуютсядиабетики, по капле крови из пальца этот параметр свертываемости крови –МНО. Сейчас свободно продаются по крайней мере два вида таких приборов– немецкий Coagucheck XS и несколько более дешевый китайский qLabsElectroMeter. Принцип работы и точность приборов сопоставимы.
Обычно несоставляет труда освоить методику забора крови и проведения анализа. Еслипациент не может сделать это самостоятельно, любой родственник илиухаживающий легко сможет ему помочь. При расчете затрат следуетучитывать не только довольно высокую стоимость самого прибора, но и цену228расходных материалов – тест-полосок, с помощью которых проводитсяанализ.Варфарин влияет на витамин К, необходимый для образования тромбов.Витамин К содержится, например, в зеленых растениях, овощах, фруктах,растительных маслах, зеленом чае. Эффект Варфарина (оцениваемый спомощью МНО) зависит от того, сколько этих продуктов вы съедаете.
Это неозначает, что Вам нужно ограничивать себя в овощах и зелени, просто диетадолжна быть достаточно однообразной, монотонной в этом отношении.Чтобы эффект препарата был стабильным, старайтесь всегда употреблятьодинаковое количество такой пищи. Не меняйте пищевые привычки посленачала подбора МНО, если питание изменилось – стоит чаще контролироватьэтот показатель.Если Вы забыли принять Варфарин, не удваивайте его дозу, чтобы“наверстать упущенное”. На следующий день примите свою обычную дозу,отметив в дневнике пропущенный день.Для удобства контроля за лечением, пожалуйста, ведите дневник.Ежедневно отмечайте, какую дозу Варфарина Вы приняли, каким было МНО(если оно исследовалось в этот день) и не было ли кровотечений.
Нужноотметить, не изменилось ли количество съеденной зелени (больше илименьше относительно обычных количеств, знаком + или -), принимали ли выалкоголь, аспирин, противовоспалительные или обезболивающие препараты(нужно указать название препарата и дозу). Сделайте правилом ежедневноезаполнение дневника – сразу после приема Варфарина, перед ужином. Этопоможет не забывать о приеме препарата.“Новые антикоагулянты” – дабигатран (Прадакса), ривароксабан(Ксарелто), апиксабан (Эликвис) – также эффективны для профилактикиинсульта при мерцательной аритмии, и безопасны с точки зрениявероятности кровотечений, как и Варфарин. Они существенно дорожеварфарина, но имеют важное для многих пациентов преимущество – при ихиспользовании нет необходимости в контроле за какими-либо анализами, в229т.ч.
МНО. Это также безопасно, как, например, длительный прием низких дозаспирина при некоторых кардиологических заболеваниях – при этом такженикакие анализы регулярно проводить не нужно. Обычно Ксарелтоназначают в дозе 20 мг один раз в день, Прадаксу по 150 мг два раза в день, аЭликвис – по 5 мг два раза в день. В некоторых случаях используютсяменьшие дозы – это необходимо индивидуально обсудить с врачом.Цены на антикоагулянты (данные сайта aptekamos.ru на октябрь2016 г), приведена стоимость месячного лечения рекомендованной дозой.Название препарата, доза, фасовкаВарфарин, 2,5 мг, 100 штДиапазон цен142-199 рКсарелто (ривароксабан), 20 мг, 28 шт2644-3184 рПрадакса (дабигатран) 150 мг, 60 шт2792-3593 рЭликвис (апиксабан) 5 мг, 60 шт2330-2784 рВозможные дополнительные затраты при лечении варфарином.Название препарата, доза, фасовкаДиапазон ценОдин анализ крови на МНО в170-370 ркоммерческих лабораториях+около 200 рза забор кровииз веныПортативный анализатор МНО28 000 –29 500 рЦена одной тест-полоски для221-263 роднократного определения МНО припокупке упаковки из 24 штЛюбыеантикоагулянты,”разжижаякровь”,повышаютрисккровотечения.
Чтобы этого не случилось нужно соблюдать несколькопростых правил. Необходимо внимательно следить за появлением признаков230кровотечения. Ими могут быть легко образующиеся синяки, десневоекровотечение при чистке зубов, носовое кровотечение, кровь в кале,кровотечениеизполовыхпутейуженщин.Припоявлениивсехвышеуказанных симптомов безотлагательно обращайтесь к врачу.Оценить свертываемость крови визуально, по цвету, густоте иособенностям вытекания крови после прокола невозможно.
Если этопонадобится, врач направит Вас на точный анализ свертываемости крови –коагулограмму.Приемалкоголяприлеченииантикоагулянтамизначительноувеличивает риск побочных эффектов, прежде всего – кровотечения.Обсудитесврачом,можнолиВамприниматьодновременносантикоагулянтами аспирин (Аспирин-Кардио, Тромбо-Асс, Кардиомагнил),противовоспалительные и обезболивающие средства (Кеторол, Диклофенак,Вольтарен, Индометацин, Ибупрофен, Колдрекс, Фервекс), а также другиелекарства и витамины.Соблюдение этих правил, хоть и кажется непростым делом, обычно невызывает особых затруднений у пациентов, в том числе пожилых,ослабленных, даже перенесших инсульт.
Вы можете продолжать работать,или быть активнымво всех отношениях человеком,несмотрянамерцательную аритмию. Конечно, некоторые виды интенсивной физическойработы или спорта могут стать недоступными, но обычные бытовыенагрузки, секс, путешествия, поездки за город не ограничиваются. Во времяпутешествий не забывайте взять с собой запас необходимых лекарств,тонометр и дневник, обсудите с врачом, как будете проводить контрольМНО. Определенный риск появления нового приступа мерцательнойаритмии, или ухудшение самочувствия при постоянной форме, конечно, естьдаже при наиболее правильном лечении, но он не должен управлять Вашейжизнью, также, как Вы не позволяете влиять на нее другим тревожныммыслям.231Приложение 4.
Клинические примеры.1. Больная Ф., 83 года. Госпитализирована в ГКБ № 24 с пароксизмомФП, купированным на догоспитальном этапе после внутривенного введениякордарона. Известно, что длительное время страдает тяжелой артериальнойгипертензией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
