Диссертация (1174213), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Сахарный диабет, ОНМК отрицает. В течение нескольких лет– пароксизмальная форма ФП. Амбулаторно принимала бисопролол 2,5 мг,периндоприл 2,5 мг, кардиомагнил 75 мг, изосорбида динитрат (несмотря наотсутствиеангинозныхболей,перенесенныхинфарктовмиокардавыставляли диагноз ИБС: стенокардия напряжения II ФК). Пароксизмы ФПпротекают с высокой частотой желудочкового ответа (около 130 в минуту),плохой переносимостью (сердцебиение, одышка, слабость на уровне IIIкласса по EHRA). После купирования пароксизма симптоматика полностьюисчезла, одышки при обычной для больной нагрузке нет.В стационаре обследована, при ЭХО-КГ выявлена умеренная дилатацияЛП (3,8 см, 60 мл), концентрическое ремоделирование ЛЖ с егодиастолической дисфункцией I типа. ИММЛЖ 96 г/м2.
Зон нарушениялокальной сократимости не выявлено, ФВ 60% (по Simpson). Кальцинозаорты, аортального и митрального клапанов без формирования стенозов.На фоне проводимой в отделении кардиологии терапии (метопролол 50мг утром, 25 мг вечером, эналаприл 10 мг 2 р/д, гидрохлортиазид 25 мгутром) при СМАД среднее АД 135/81 мм РТ.ст., ЧСС 69 ударов в минуту;АД максимальное 181/110 мм РТ.ст. (15.00); АД минимальное 118/64 ммРТ.ст. (04.30); гипербарическая нагрузка по САД 14%, по ДАД 14%.Гипотензивная терапия усилена (метопролол 50 мг 2 р/д, эналаприл 15 мгутром, 10 мг вечером, гидрохлортиазид 25 мг утром).Выявлено нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия (общийхолестерин 8,3 ммоль/л, триглицериды 0,91 ммоль/л).
К терапии добавленаторвастатин 20 мг. Креатинин сыворотки 91 ммоль/л, СКФ (CKD-EPI) 50232мл/мин/1,73 м2. Общий анализ крови, мочи, ЭКГ, рентгенография органовгрудной клетки – без особенностей.Таким образом, больная имела 4 балла по шкале CHA2DS2-Vasc (возрастстарше 75 лет, артериальная гипертензия и женский пол) и 2 балла по шкалеHAS-BLED (артериальная гипертензия и пожилой возраст). С цельюпрофилактики тромбоэмболических осложнений больной начат подбор дозыварфарина.
Выписана через 5 дней. Целевые значения МНО не достигнуты,был рекомендован прием НОАК как альтернатива варфарину.Через 15 дней была вызвана для консультации в антикоагулянтномкабинете. На фоне рекомендованного лечения сохраняется синусовый ритм,однако отмечает частые подъемы АД. Выяснилось, что использует генерикэналаприла (в эффективности которого были сомнения), начала приемривароксабана в дозе 15 мг.
Рекомендована замена эналаприла наоригинальный, увеличение дозы ривароксабана до рекомендованной – 20 мг.В дальнейшем обращалась неоднократно для коррекции гипотензивнойтерапии, итоговая схема – метопролол 75 мг утром, эналаприл 15 мг утром,20 мг вечером, аторвастатин 20 мг, ривароксабан 20 мг. На этом фоне цифрыАД целевые, достигнут уровень общего холестерина 3,8 ммоль/л, ЛПНП 1,3ммоль/л.Через9месяцевразвилсяочереднойпароксизмФП,былагоспитализирована в дневной стационар для отработки тактики “таблетка вкармане”. На фоне последовательного приема четырех таблеток пропафенона(по 150 мг каждые 1,5 часа) синусовый ритм восстановлен, ЧСС 78 ударов вминуту, АД 135/85 мм РТ.ст., нарушений проводимости на ЭКГ нет,самочувствие хорошее.
Терапия признана безопасной и эффективной. Вдальнейшем неоднократно купировала развивающиеся пароксизмы ФП домасамостоятельно, не вызывая скорую медицинскую помощь.Профилактику ривароксабаном переносила хорошо, за 20 месяцевнаблюдения кровотечений, эмболических событий не было. Наблюдениепродолжается.233Данный пример хорошо иллюстрирует необходимость интенсивногоамбулаторного наблюдения даже для пациентов, принимающих НОАК,поскольку случаи их применения в неправильных дозах или неправильныхрежимах нередки. Помимо собственно антикоагулянтной профилактикитесное сотрудничество с больным позволяет тонко изменять гипотензивноелечение в зависимости от меняющихся обстоятельств жизни больного,добиватьсямодификациидругихфакторовриска(гиперлипидемия),поддерживать комплаенс больного на высоком уровне.
Работа кабинета набазе дневного стационара позволяет отработать удобную для пациентатактику “таблетка в кармане”, позволяющую значительно уменьшитьнагрузку на систему здравоохранения.2. Больной С., 66 лет. Около 15 лет страдает артериальной гипертензиейс максимальным подъемом АД до 180/100 мм РТ.ст. В течение 9 летпароксизмы ФП, с частотой приблизительно раз в 6 месяцев, протекают сумеренной симптоматикой (слабость, сердцебиение, перебои в работе сердцана уровне II класса по EHRA). Регулярно принимает бисопролол 2,5 мгутром, варфарин 3,75 мг (1½ т по 2,5 мг).
МНО контролирует по местужительства,последнеезначениеза 2 недели до поступления2,1.Амбулаторно диагностирован субклинический гипотиреоз, лекарственныепрепараты по этому поводу не принимает.Госпитализирован в ГКБ 24 в связи с развитием очередного пароксизмаФП на фоне повышения АД. Внутривенное введение амиодарона надогоспитальном этапе привело к уменьшению частоты желудочкового ответасо 126 до 96, однако синусовый ритм не восстановлен. Проведена успешнаяэлектрическая кардиоверсия с полным исчезновением симптомов.Обследован. Проведен нагрузочный тест, признаков недостаточностикоронарного кровообращения не выявлено.
При ЭХО-КГ небольшаягипертрофия ЛЖ (ИММЛЖ 130 г/м2), нарушений локальной сократимостинет, ФВ 64%. ЛП 3,6 см. Общий анализ крови, мочи, ЭКГ (после234восстановления синусового ритма), рентгенограмма органов грудной клетки– без патологии. Общий холестерин 6,9 ммоль/л, ЛПНП 4,9 ммоль/л.Подобрана терапия (рамиприл 2,5 мг 2 р/д, бисопролол 5 мг утром,симвастатин 10 мг), на фоне которой сохранялся синусовый ритм, целевыезначения АД.Больной имел 2 балла по шкале CHA2DS2-Vasc (возраст старше 65 лет иартериальная гипертензия) и 1 балл по шкале HAS-BLED (возраст > 65 лет),продолжен прием варфарина. Поскольку при поступлении МНО оказалось1,8, дозу было рекомендовано увеличить до 5 мг.В течение 4-х месяцев наблюдался в антикоагулянтном кабинете сежемесячным контролем МНО.
Однако в связи с отдаленностью местажительства, визиты были для больного неудобны. Был обучен навыкампользованияпортативнымкоагулометром,которыйприобреливдальнейшем измерял МНО самостоятельно, дома, сообщая результаты иполучая консультации по электронной почте. За время наблюдения (29месяцев) удалось достичь TTR 78% при исследовании МНО 2-3 раза в месяц.Доза варфарина колебалась в диапазоне 5-10 мг в различные периоды.Больной успешно прошел эндоскопическую полипэктомию из толстой кишкина фоне перевода на низкомолекулярный гепарин и обратно, экстракциюзуба, курс лечения хондропротекторами (на фоне которых дозу варфаринапришлось увеличить).
Кровотечений, требующих врачебной помощи,тромбоэмболических событий не было.На фоне приема симвастатина нормализованы параметры липидногоспектра. Больной тщательно контролирует АД, на фоне приема рамиприластойкая нормализация АД. За время наблюдения зафиксировано 4 приступаФП,неоднократнопроводиласьсменаантиаритмическойтерапии(амиодарон, аллапинин, соталол). Прием итоговой схемы (рамиприл 2,5 мг 2р/д, соталол 40 мг 2 р/д, симвастатин 10 мг) позволил удерживать синусовыйритм в течение 7 последних месяцев наблюдения.235Случайдемонстрируетвозможностьдлительногоподдержанияоптимальной гипокоагуляции с помощью варфарина у пациента, достаточнообеспеченногодляприобретенияиспособногокиспользованиюиндивидуального коагулометра.
В таких обстоятельствах роль врачаантикоагулянтного кабинета – помочь больному с выбором наиболееподходящего больному типа антикоагулянта и способа контроля заадекватностьютерапии,мониторироватьлечениеобеспечитьудаленныеантиаритмическими,гипотензивными препаратами.236консультации,липидснижающимииСписок литературы1. Агаев, А.А.О. Изучение состояния информированности населения повопросам профилактики артериальной гипертензии / Агаев А.А.О.
//Казанский медицинский журнал. -2014. - Том 95. - № 4. – С. 562-566.2. Андреев, А.Н. Школа здоровья для пациентов с артериальнойгипертонией: итоги работы в условиях районной поликлиники / АндреевА.Н., Изможерова Н.В., Колотова Г.Б., Махлина С.Н., Попов А.А., АкимоваА.В.,Стрюкова О.Ю., ТагильцеваН.В., ФоминыхМ.И.
// Кардиоваскулярнаятерапия и профилактика. – 2006. - № 5 (3). - С. 15-21.3. Бакшеев, В.И. Обучение пациентов с артериальной гипертензией,состояние проблемы, реальность и перспективы / Бакшеев В.И., КоломоецН.М., Данилов Ю.А. // Клиническая медицина. – 2004. – 2. – С.55-62.4. Балкаров, И.М. Некоторые подходы к повышению качества леченияпациентов с артериальной гипертонией (опыт «школы пациента сартериальной гипертонией») / Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Козлова В.Г. идр. // Тер.архив.
– 2000. – 1. – С. 47-51.5. Баллюзек, М.Ф. Частота и особенности течения ишемическойболезни сердца, ассоциированной с развитием фибрилляции предсердий /Баллюзек М.Ф. Александрова М.Ф. // Вестник Санкт-Петербургскогогосударственного университета. - 2012. - Серия 11. - Выпуск 2. - С. 3-9.6. Баранова, Е.И. Адекватность антитромботической терапии принеклапанной фибрилляции предсердий в реальной клинической практике /Баранова Е.И., Соболева А.В., Азнаурян Р.С., Ионин В.А., Чубенко Е.А.,Кацап А.А., Яцук Д.И. // Атеротромбоз. – 2015. - № 1. – С. 16-23.7. Белоусов, Ю.Б. Мониторинг медико-социальных аспектовэффективности лечения больных с артериальной гипертонией в России (порезультатам фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III)/Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., Штейнберг Л.Л., Галицкий А.А., БелоусовД.Ю.
// Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2009. - № 7-8. - С. 312.8. Бойцов, С.А. Профилактика неинфекционных заболеваний в стране:от «что делать» к «как делать» /Бойцов С.А. // Профилактическая медицина.– 2012. - 2. – С.3-10.9. Бокерия, Л.А. Единый регистр пациентов с нарушениями ритмасердца и проводимости (обзор литературы, практические рекомендации повводу данных). / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Ревишвили А.Ш., СтупаковИ.Н., Можаев В.Е., Смирнов И.С., Глушко Л.А., Росс В.С., Густова И.А. //Анн. аритм. - 2011. – Том 8.
-№1. – С. 5-15.10. Буланова, Н.А. Распространенность ФП у больных, наблюдаемых вусловиях поликлиники / Буланова Н.А., Стажадзе Л.Л. // Кардиология. –2011. - № 12. - С. 29-35.11. Верещагин, Н.В. Регистры инсульта в России: результаты иметодологические основы проблемы / Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я.237//Журнал неврологии и психиатрии. Приложение «Инсульт». - 2001. - Вып. 1.- С. 34-40.12. Верещагин, Н.В.Патология головного мозга при атеросклерозе иартериальной гипертонии / Верещагин Н.В., Моргунов В.С., Гулевская Т.С. //М., 1997.
228 с.13. Вёрткин, А.Л. Вся правда о фибрилляции предсердий / Вёрткин А.Л.,Скотников А.С., Носова А.В., Ховасова Н.О, Алгиян Е.А. //Архивъвнутренней медицины. – 2013. - №4 (12). – С. 30-40.14. Гаврисюк, Е.В. Проблемы организации терапии непрямымиантикоагулянтами в амбулаторных условиях /Гаврисюк Е.В., Сычёв Д.А.,Игнатьев И.В., Выдрина Н.Д., Чикало А.О., Маринин В.Ф. // ВестникРосздравнадзора. - 2012. - №1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
