Диссертация (1174213), страница 30
Текст из файла (страница 30)
ИМТ также можнобыло рассчитать крайне редко), что затрудняет оценку распространенностиэтого фактора риска. Поскольку медиана ИМТ составила 32,5кг/см2, логичнопредположить, что более, чем у половины больных было ожирение той илииной степени выраженности. Однако, таким образом мы можем переоценитьвклад ожирения, т.к. скорее всего рост и вес врачи указывали для пациентов,у которых считали эту информацию критичной. Так, в исследованииМЕРИДИАН-РО средние значения ИМТ для городских жителей с АГ былинесколько ниже, чем в нашем регистре: 28,9 кг/см2. В результатераспространенностьожирениясоставила40,5%[85].Приэтомвисследовании АРГУС-II она была оценена в 65,9% [28].Параметры липидного спектра были известны менее, чем у половиныбольныхрегистраАГ.Поимеющимсяданнымможнооценитьраспространенность дислипидемии в 58,5%, что значительно меньше, чем вдругих отечественных наблюдениях (75,3% [28] и 84,1% [85]).Чрезвычайно редкое использование статинов у больных регистра АГ(8,5% всех пациентов; 14,5% от пациентов с дислипидемией; 19% больных с191сопутствующим диагнозом ИБС в амбулаторной практикеи 9% в стационаре)привело к парадоксальному распределению пациентов, получавших и неполучавших препараты этой группы по значениям общего холестерина иЛПНП.
Можно было бы ожидать более низких значений этих параметров убольных, получающих статины, однако в реальности все оказалось наоборот.Это можно объяснить тем, что врачи чаще назначали статины больным снаиболее высокими, критическими значениями общего холестерина и ЛПНП,а титрации дозы препарата в зависимости от динамики лабораторныхпараметров не происходило. Более частое использование статинов вамбулаторных условиях, а не в стационаре можно объяснить тем, что врачистационара не считают эту долгосрочную профилактическую стратегиюприоритетом своей деятельности.Антиагрегантнаяпрофилактикаупациентовсабсолютнымипоказаниями к ней (в диагноз была вынесена ИБС) также была недостаточна:ее получали лишь 57% таких больных в амбулаторной практике и 77 % такихбольных в стационаре.Во время набора материала в эту часть работы понятие “хроническаяболезнь почек” и, соответственно, необходимость расчета СКФ, еще не былатак широко принята терапевтами и кардиологами, поэтому данные о СКФбыли доступны только для 42,9% больных регистра АГ.
По этим даннымсущественного влияния поражение почек не оказывало, СКФ составила 78,2(56,8-100,3) мл/мин/1,73м2. При этом ее значения были статистическизначимо ниже у больных с АГ и ФП (65,6 (47,1-89,3) мл/мин/1,73м2 против78,6 (57,6-100,9) мл/мин/1,73м2 у больных с АГ и синусовым ритмом,pМУ=0,023), что соответствует особенностям взаимодействия ХБП и ФП,выявленным в нашей работе, и известным по данным медицинскойлитературы.Полученные нами данные, безусловно, не дают представления окачестве оформления медицинской документации в РФ в целом, посколькуимеются работы, в которых получены существенно более оптимистичные192данные.Так,вдиссертационнойработеА.С.Мильто,вчастности,исследована полнота и качество оценки факторов риска АГ у больных,госпитализированных в ГКБ №64.
Отмечено, что в 2000, 2001 и 2007 гграсчёт ИМТ был проведен в 0, 49 и 85% случаев соответственно; СКФ – у 0,8, 62% больных; сведения о курении указаны у 92, 96 и 100% пациентов;значения общего холестерина были известны для 61,94 и 100% больных;ЛПНП – для 2,15,90% больных [55].Тесная взаимосвязь АГ и ФП подчеркивается тем, что среди пациентоврегистраАГ10,6%многообразны,однакострадалиФП.наиболееМеханизмыочевиднымэтойвзаимосвязиявляетсяразвитиегипертонического ремоделирования левых отделов сердца с атриомегалией,что становится субстратом для развития ФП.
На данных регистра АГ этоможно хорошо проследить, поскольку у тех из них, кто страдал ФП, размерыЛП были статистически значимо больше, а КДР ЛЖ – меньше, чем упациентов, не имевших ФП. Интересно и то, что больные с ФП режедостигали целевых значений АД (82,6%).ХСН у больных регистра АГ диагностировалась существенно реже, чему пациентов регистра ФП (26,1% и 71,4% соответственно).
При этом упациентов регистра АГ, страдавших ФП, в диагноз чаще выносили болеетяжелые ФК ХСН, чем у пациентов с синусовым ритмом. Это еще разподтверждает недостаточно аккуратный подходк диагностике ХСН убольных с ФП, симптоматика которойможет приниматься за признаки ХСН.12,6% больных регистра АГ в прошлом перенесли НМК, т.е. для нихвопрос вторичной профилактики инсульта стоял наиболее остро.На Рисунке 53 представлено сопоставление собственных данных срезультатами других отечественных наблюдательных исследований больныхс АГ, которые обобщены в Таблице 6. Доля больных, достигших целевогоАД, обозначена кругами, размер которых отражает количество больных,включенныхвисследование.Такжепредставленыдолибольных,получавших оригинальные препараты, монотерапию. Собственные данные193выделены красным контуром. Линиями соответствующих цветов обозначенылинейные тренды этих трех параметров.У больных нашего регистра достижение целевых значений АД былоописано в 78,5 % случаев, со значительным перевесом в пользу стационарапо сравнению с амбулаторными пациентами (94,1% и 37,2% соответственно).Более строгий режим, более активная медикаментозная терапия, меньшаявероятность плохой комплаентности, более широкие возможности дляконтроля за АД и более точное его определение в условиях стационара могутобъяснитьболеевысокоекачествогипотензивнойтерапии,чемвамбулаторных условиях.
Ближайший к нашему результат – 81% больных,достигших целевых значений АД, также зафиксирован в условияхстационара [55].Рисунок 53. Сопоставление некоторых наблюдений из отечественныхрегистров больных с АГ с собственными данными. Объяснения в тексте.194КрайненизкаяамбулаторныхчастотапациентовдостижениярегистрацелевыхвполнезначенийсоответствуетАДуданнымисследований, в которых значения АД оценивались по записям вамбулаторных картах или при непосредственном обследовании больного(АРГУС II и МЕРИДИАН РО) - 24,4 и 50,1 % соответственно.Понятно, что результаты опросов, как врачей, так и пациентов (накоторыхбазируютсяданныеисследованийПИФАГОР),недаютобъективного представления о картине.
Однако наметившаяся в последниегоды положительная тенденция в частоте достижения целевых значений АД,говорит о более широком принятии практическими врачами значимости этойидеи и, по крайней мере, более частом указании целевых значений вмедицинской документации.Анализ трендов на Рисунке 53 позволяет сказать, что за последние годысущественногоизменениячастотыиспользованияоригинальныхигенерических препаратов не произошло.
Можно отметить некотороенарастание частоты применения монотерапии, что связано с ее оченьвысокой частотой, зафиксированной в исследовании МЕРИДИАН-РО(58,9%). Это сопровождалось довольно низким уровнем контроля надАГ:частота достижения целевых значений АД в этом исследовании составилалишь 50,1%.Анализ особенностей и адекватности фармакотерапии у больных нашегорегистра интересен в сопоставлении с данными, полученными в ходенескольких отечественных наблюдательных исследований, проведенных впоследние годы на больных с АГ (Рисунок 54).
В отличие от Рисунка 1, здесьсравнение проводится с исследованиями амбулаторных [28] и стационарных[55] пациентов, в которых была исследована абсолютная частота применениякаждой из групп гипотензивных препаратов с учетом возможностиодновременного использования нескольких лекарств. Важным отличием этихработ и нашего анализа от исследований серии ПИФАГОР является источникполучения данных: в нашем регистре информацию извлекали из реальной195медицинской документации, а в исследованиях ПИФАГОР изучали мненияврачей и пациентов, полученные в ходе опросов.БККРисунок 54.
Сопоставление частоты примененияантигипертензивных препаратов различных групп в отечественныхнаблюдательных исследованиях и в нашем регистре АГ.Частота применения ИАПФ и БКК среди как амбулаторных, так истационарных пациентов нашего регистра (72 и 82%; 38 и 31%соответственно) мало отличается от наблюдавшейся в других отечественныхнаблюдательных исследованиях. Лидирующая позиция ИАПФ хорошообъяснима,посколькупрепаратыэтойгруппыобладаютмощнымпротективным эффектом в отношении повреждающего воздействия АГ навсе органы-мишени. Самостоятельными показаниями к применению ИАПФявляютсястабильнаяИБС,ХСН,196СД,ХБП,являющиесячастойкоморбидностью у больных с АГ.
Блокаторы кальциевых каналов занялилишь четвертое по популярности место, что в столь пожилой популяции,скорее всего, не вполне правильно. Например, в британских рекомендацияхпо ведению больных с АГ для пациентов старше 5 лет БКК являютсягипотензивным препаратом первого ряда [221].Обращает на себя внимание резкая диспропорция в частоте применениямочегонных препаратов.
В нашем исследовании диуретики получали 44 %амбулаторных и 61% стационарных больных. Более широкое (77%)применение мочегонных препаратов (как тиазидных, так и петлевых, в т.ч. всоставе фиксированных комбинаций), в исследовании А.С.Мильто в 2007 гбыло зафиксировано при выписке больных из стационара. Этот показатель иисходно был очень велик – 68,5%. Авторы связывают этот момент с большейэффективностью терапии: больные, достигшие целевого АД, статистическизначимо чаще получали тиазидные диуретики, чем не добившиесяэффективного контроля над АГ. За время наблюдения количество больных,которые получали тиазидные диуретики, достоверно увеличилось в группепациентов, достигших целевых значений АД[55].Также обращает на себя внимание существенно большая частотаприменения бета-блокаторов у стационарных пациентов нашего регистра АГ(75%), что можно связать со значительной коморбидностью: у этихпациентов была высока распространенность сопутствующей ИБС и ХСН,являющихся самостоятельными показаниями к применению препаратов этихгрупп.
Однако среди пациентов Группы 1АГ, имевших абсолютныепоказания к применению ББ, в момент госпитализации их получали только45%. В стационаре ситуация исправлялась: этот показатель увеличивалсядо85% к моменту выписки. У амбулаторных пациентов Группы 2АГ этотпоказатель составил 74%.Большая частота достижения целевых значений АД у больныхстационара объясняется, в частности и большей, чем в амбулаторныхусловиях, частотой использования комбинированной терапии, большим197количествомлекарственныхпрепаратов,назначавшихсяпациентамстационара и более широким применением оригинальных лекарственныхсредств.Одной из особенностей, выявленных в нашем регистре АГ, сталонеоправданночастоеиспользованиенитратов,вероятно,ошибочноприменяемых как средство снижения АД. Среди всех пациентов, получавшихнитраты,стенокардиянапряжения(единственноепоказаниедляихназначения) была указана в диагнозе только у 3% в стационаре и 8%амбулаторно.52,4% пациентов нашего регистрабылигоспитализированыпоэкстренным показаниям.
В работе А.С.Мильто таких оказалось только 36,3%[55]. При сопоставлении данных этой работы с нашими, обращает на себявниманиеболеечастаягоспитализациябольныхснаправительнымдиагнозом “гипертонический криз” в нашем случае: 33% и 61,5%соответственно. Надо отметить, что в наших условиях на этапе приемногоотделения этот диагноз был оставлен только 44,3% госпитализированныхпациентов (у части из них и на этом этапе обоснования диагноза“гипертонический криз” в документации не обнаружено).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
