Диссертация (1174211), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Все движения сохранны. Нарастания другойневрологической симптоматики не отмечено. Пациент был активизирован навторые сутки после операции, cамостоятельно себя обслуживал. Ходил поотделению без посторонней помощи. Заживление раны удовлетворительное.Лабораторные показатели на этат выписки из стационара: эритроциты1294,0*10 /л, гемоглобин 115 г/л, гематокрит 32%, тромбоциты 214*10 /л,9лейкоциты 8,7*10 /л. Результаты тестирования на 7 сутки п/о: FAB - 15 баллов(легкие когнитивные нарушения); шкала рабочей памяти Векслера 12 баллов(снижение);MOCA23балла(снижение).ТШЭР(ТаблицыШультеЭффективность работы) – 66 сек.; ТШПУ (Таблицы Шульте Психическаяустойчивость) - 1,0.
По результатам осмотра в послеоперационном периоде упациентабылоотмеченоувеличение“тормозимости”следовпамяти199интерферирующими воздействиями, т.е. нарушалась функция отсроченноговоспроизведения. Также ухудшилось состояние кратковременной рабочейпамяти. Происходило нарастание симптоматики со стороны медиальныхотделов лобных долей, проявлявшейся в усугублении инертности психическойдеятельности, что оказывало влияние на темп работы, способность кпереключению с одного задания на другое. Заключение: Легкое снижениемнестических функций, блока программирования и контроля деятельности.В заключении хотелось бы подчеркнуть, что действие анестетиков всегдаоказывает непосредственное влияние на мозг - на функционирование нейронов,модуляцию ионных каналов, процессы возбуждения и торможения, выброснейротрансмиттеров и процессы активации различных каскадов метаболизма.Каждое из этих влияний – важный элемент в сложнейшей саморегулирующейсистеме, которая оказывает огромное влияние на наше физическое и психическоездоровье.Обобщая все выше сказанное в данной части исследования, при изученииКФ у пациентов спинального профиля можно констатировать следующее:1.
У пациентов старшей возрастной группы (≥60 лет) с хронической болью вспине выявлены когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушенииблока рабочей памяти и регуляторных функций, усугубляющиеся впослеоперационном периоде.2. Анестезия средней продолжительности (менее 200 минут) не оказываетотрицательного влияния на когнитивные функции. Длительная анестезия(более 200 минут) оказывает отрицательное влияние на КФ (память,внимание, нейродинамические показатели) в большей степени у пожилыхпациентов.3. Нами было установлено, что фактор BIS в диапазоне 20-40 оказываетстатистическизначимоевлияние(p<0,05)напослеоперационныерезультаты теста на рабочую память Векслера (WMS-III Digit Span),200послеоперационные показатели теста MoCA, на послеоперационныйкоэффициент психической устойчивости теста таблиц Шульте.4.
ПрисравнениинейродинамическихвидаанестетикапоказателейиболеевыраженноеколичествабалловснижениепоMоCAнаблюдается при методике комбинированной общей анестезии пропофоломи фентанилом по сравнению другими методиками: комбинированнойобщей анестезии (севофлюран+фентанил) и комбинированной общейанестезии (ксенон+фентанил).201Глава 7. ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОНОГО ВЕДЕНИЯПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТАВ настоящее время значительно возросло количество радикальных идлительных оперативных вмешательств, проводимых пациентам пожилого истарческого возраста, имеющим серьезную сопутствующую патологию.
Методыанестезии у таких пациентов должны быть максимально безопасны, обеспечиватьстабильностьгемодинамическихпоказателейихорошуюуправляемостьанестезии. При периоперационном ведении пожилых пациентов необходимоучитывать их функциональные и морфологические возрастные особенности, скоторыми связано снижение адаптационных резервов организма (Таблица 21). Впроцессе старения в организме постепенно изменяется течение обменных ибиохимических процессов, что приводит к функциональным и структурнымизменениям во многих органах и тканях, в том числе, в сосудистой стенке имиокарде. Снижение эластичности артерий вследствие фиброза сосудистойстенки, миокардиальный фиброз, кальцификация сердечных клапанов приводят кповышениюсистолического АД, возрастанию постнагрузки, появлениюгипертрофии левого желудочка [133; 138; 294].
Повышение тонуса блуждающегонерва и снижение адренэргической активности приводит к урежениюЧСС,дисрегуляции активности барорецепторов. Фиброз проводящей системы сердца иобщее старение клеток организма изменяют процессы проведения нервныхимпульсов и повышают риск развития аритмий [133; 294].Изменения дыхательной системы у пожилых людей характеризуютсяуменьшением жизненной ёмкости легких, повышением ригидности груднойклетки и дистрофическими процессами в легких, которым часто сопутствуетэмфизема легких и хронический бронхит, что может приводить к снижениюнасыщения гемоглобина крови кислородом до 90 - 85%и умереннойгиперкапнии [294]. Длительная гиподинамия у пожилых больных, особенно вусловиях постельного режима, приводит к более или менее выраженной атрофиимышц и возрастанию риска венозных тромбозов [133; 138; 365]. Для пожилых202пациентов характерно медленное насыщение организма анестетиками и ихзамедленное выведение, что может негативно сказываться на пробуждении [138;294].
Рассмотренные возрастные особенности у пожилых больных увеличиваютриски анестезии, а характер и степень этих изменений не всегда могут находитьсяв прямой зависимости от возраста.Таблица 21 – Возрастные изменения и сопутствующие заболевания упожилых пациентов (G. Morgan, 2014)Возрастные измененияСопутствующие заболеванияСердечно-сосудистая системаАтеросклероз↓ эластичности артерий↑ постнагрузкиИБС↑ систолического АДГипертоническая болезньгипертрофия левого желудочкаСердечная недостаточностьАритмии↓ адренэргической активности↓ ЧСС в покоеАортальный стеноз↓ максимальной ЧСС↓ активности барорецепторовСистема дыханияЭмфизема↓ растяжимости лёгких↓ площади поверхности альвеолХОБЛ↑ остаточного объёмаПневмониянарушение вентиляционно Рак легкогоперфузионных отношенийТуберкулез↓ Pa O2↑ увеличение ригидности грудной клеткиПочкиДиабетическая нефропатия↓ снижение почечного кровотокаНефропатия при артериальнойнарушение функции канальцевнарушение реабсорбции натриягипертензиинарушение реабсорбции водыОбструкции мочевыводящих путейснижение экскреции лекарствПочечная недостаточность↓ реактивности ренин – ангиотензин альдостероновой системынарушение экскреции калияКроме того, наличие сопутствующих заболеваний у пожилых пациентовсочетается с большей частотой периоперационных осложнений [89; 158; 248; 249;251; 365].
Японскими коллегами было выполнено интересное многоцентровое203исследование периоперационных осложнений у 35 пациентов в возрасте старше90 лет, перенесших операции на позвоночнике. Периоперационные осложнениявозникли в 19 из 35 случаев (54%) и включали 11 случаев послеоперационногоделирия, большинство из которых произошло после операции на шейном отделепозвоночника. Также были выделены 8 основных осложнений (23%), включаяинсульт (n - 3), ишемическую болезнь сердца (n - 3), легочную эмболию (n - 1) истенокардию (n - 1). Наличие предоперационного моторного дефицита,длительное время операции, операционная кровопотеря и стабилизирующиеоперации чаще ассоциировались с серьезными осложнениями.
Улучшениепослеоперационного амбулаторного статуса произошло в 61% случаев, безизменений в 33% и ухудшение в 2 случаях (6%) [248; 249]. Поэтому необходимоподчеркнуть, что в каждом конкретном случае требуется всесторонняя оценкасостояния такого пациента до операции при необходимости коррекцияимеющихся расстройств.Как было сказано выше, стабильность основных параметров гемодинамики иотличная управляемость анестезии, являются одними из основных преимуществксенононой анестезии [39; 87; 96; 146; 255; 258; 401].
Данные качества ксенонамогут успешно применяться у соматически отягощенных больных с высокиманестезиологическим риском. Ксенон имеет минимальные гемодинамическиепобочные эффекты по сравнению с летучими или внутривенными анестетиками,самый низкий коэффициент распределения кровь/газ из всех известныханестетиков, быструю индукцию и столь же стремительное восстановлениесознания [7-10; 258; 333].
В данной части исследования была проведена клиниколабораторная оценка методики КОА (ксенон+фентанил) в сравнении с КОА(пропофол+ фентанил) у пациентов пожилого и старческого возраста приспинальныхнейрохирургическихвмешательствах.Полученныерезультатыпредставлены в таблицах 22 - 29 и рисунках 40 - 51.В проспективное рандомизированное контролируемое исследование быливключены 60 больных (средний возраст 74,6 ± 11,2 лет), прооперированных по204поводу различной патологии позвоночника и спинного мозга. Критериивключения:больныеASAIII-IVссопутствующейсердечно-сосудистойпатологией. Следует отметить, что все пациенты до операции показали плохиефункциональные резервы: < 4 МЕТвследствие основного заболевания изначительного ограничения двигательной активности Длительность операцийсоставила от 3 до 10 часов.
Объем операционной кровопотери составил от 400 млдо 1500 мл. Физичеcкий статус по АSA (III) у 64,2%, (IV) – 35,8% пациентов.Характеристика по сопутствующей патологии в группах представлена в таблице22, по нейрохирургической патологии в таблице 23, основные характеристикипациентов в группах в таблице 24.Таблица 22 – Cопутствующая патология у исследуемых пациентовСопутствующие заболеванияКОА КсенонКОА ПропофолИБС ФК стенокардии 1 или 21716ИБС ФК стенокардии 352Сердечная недостаточность IIа-IIб1816Артериальная гипертензия2222Нарушения ритма сердца2019ИМ в анамнезе1615Пороки сердца (приобретенные)1513Операции на сердце в анамнезе*1715Хроническаяишемиянижних1514конечностейСахарный диабет II типа в стадии суб1717или декомпенсацииСтентированиеипротезирование108крупных сосудов в анамнезеХОБЛ,бронхиальнаяастма,416дыхательная недостаточностьСостояние после ОНМК, ТИА1715Дисциркуляторная энцефалопатия1917Тромбозы НПВ или вен нижних1414конечностейВсего:3030* АКШ (14), баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий (15), протезированиеклапанов (14), ОТТС (1)205Таблица 23 – Распределение больных по нейрохирургической патологииНейрохирургическаяПатология/ Методыанестезии13 группаКОА ксенон +фентанил, n = 3014 группаКОА пропофол +фентанил, n = 30Итого: (n= 60)Грыжим/позвонковыхдисковСтенозыпозвоночногоканалаОпухолипозвоночника испинного мозга5141151312102723Таблица 24 – Характеристики в группах по общим показателям(КОА ксенон +фентанил n = 30)(КОА пропофол +фентанил n = 30)75,2 ± 14,473,8± 13,7Пол м/ж14/1615/15ASA III / IV23/724/6239,2 ± 63,4242,7± 56,1594±167,9558±171,2868±226/324±451274±287/396±97 *Возраст (лет)Время операции (мин)Кровопотеря (мл)Инфузионная терапия (мл)0,9 % NaCl / коллоиды* р = 0,028 – различия статистически достоверны между группами7.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
