Диссертация (1174211), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Нами выявлены статистическизначимые различия в тесте регуляторных функций и общего когнитивногопрофиля. В группе с комбинированной общей анестезией (севофлюран+фентанил)такого значимого ухудшения нет. Многочисленные исследования in vitro и наживотных демонстрируют неоднозначные результаты, касающиеся токсическогодействия, сфер приложения, механизма действия анестетиков.
Одновременно,есть работы, подтверждающие, что анестетики, посредством влияния навнутриклеточные механизмы, способны обеспечивать защитный эффект вотношении ишемии и реперфузии. Борисов К.Ю. с соавт. при сравнениианестезии пропофолом и севофлюраном в послеоперационном периоде послекардиохирургических операций отмечали значимое снижение баллов по шкалеMMSE в обеих группах.
При межгрупповом сравнении балл по шкале MMSE былстатистически достоверно меньше в группе пропофола, что говорит обухудшениикогнитивнойфункции у больныхв большейстепени прииспользовании в качестве анестетика пропофола [5]. В исследовании ЛарионоваМ.В. с соавт. установлено, что в раннем послеоперационном периоде послекардиохирургическихоперацийпациентысанестезиейпропофоломдемонстрировали худшие показатели нейропсихологических тестов по сравнениюс пациентами, у которых в качестве основного анестетика использовалсясевофлюран. Более того, ухудшение по показателям когнитивного статуса упациентов с анестезией пропофолом наблюдалось как по тестам на внимание ипамять, так и по показателям нейродинамики. Напротив, в группе пациентов ссевофлюраном отмечалось восстановление по показателям нейродинамики ивнимания [28].
Важно отметить, что непосредственно функция внимания испособность удерживать внимание на одной деятельности, а также показателипсихической устойчивости обусловлены нервными процессами возбуждения иторможения и контролируются в первую очередь глубокими подкорковыми194структурами, которые гораздо более устойчивы к каким-либо воздействиям, чемкорковые структуры.Ряд исследований подтверждают факт, что галогенсодержащие анестетики(изофлуран, севофлуран) оказывают определенный нейропротективный эффектотносительноишемического повреждения мозга по аналогии с феноменомишемического прекондиционирования [345; 388].В исследовании на лабораторных животных было обнаружено, что 1 чокклюзиисреднеймозговойартериивызывалснижениеспособностипространственного обучения и памяти у крыс в отличие от контрольной группы.Однако прекондиционирование в группе с 2.4%севофлураном приводило кзначительному улучшению пространственного обучения и дефицита памяти,вызванногоокклюзиейсреднеймозговойартерии.Крометого,иммуногистохимические результаты этого исследования показали наличиеувеличения количества активной холинацетилтрансферазы (ХАТ) в области CA1гиппокампа в группе прекондиционирования 2.4% севофлураном, в отличии отгруппытолькоишемии-реперфузии,чтоподтверждаетфактвлияниясевофлюрана на холинергическую систему [212].
Холинацетилтрансфераза ключевой фермент синтеза ацетилхолина, катализирующий синтез медиатора изхолина и ацетилКоА, а согласно одной из гипотез, дисфункция памяти в основномсвязана с потерей активности холинергических нейронов в нескольких областяхмозга, особенно в базальном переднем мозге и области CA1 гиппокампа [103].При оценке влияния фактора выбора анестетика на КФ мы также сравнилиметодику КОА (пропофол+фентанил) и с методикой КОА (ксенон+фентанил).Достоверных различий до операции по результатам выполнения тестов упациентов не было выявлено.
До операции снижение когнитивных функций,преимущественно в сфере памяти и внимания, было определено у 7 человек сметодикой КОА (пропофол+фентанил)и у 6 человек с методикой КОА(ксенон+фентанил). При обследовании на 7 сутки после операции по MoCA былополучено снижение когнитивных показателей более, чем на 10% от исходного у 7195(28%) человек при применении методики КОА (пропофол+фентанил), и только у1 (4%) человека с методикой КОА (ксенон+фентанил). После операции былиполучены достоверные различия (p<0,05) между методиками анестезии порезультатам теста MoCA и теста на рабочую память (WMS-III Digit Span).КОА пропофолКОА ксенон60504030*20*100Рисунок 38 – Динамика состояния когнитивных функций в группахПримечание: * (p < 0,05) д/о - до операции, п\о - после операцииКОА пропофол – комбинированная общая анестезия (пропофол+фентанил);КОА ксенон – комбинированная общая анестезия (ксенон+фентанил)По средним значениям показателей MoCA видно, что после операциисредний балл MoCA при КОА (пропофол+фентанил) составил 24,5±0,78, а приметодике КОА (ксенон+фентанил) отмечается улучшение показателя – среднийбалл составил 26,8 ± 0,56, что статистически достоверно при p<0,05 (Рис.38).Достаточно высокую чувствительность к изменению когнитивных функцийв послеоперационном периоде в нашем пилотном исследовании проявилипациенты с эпизодами артериальной гипотензии во время операции (АД среднее <70 мм.
рт. ст., продолжительностью более 30 минут), причем в данном случае всиндром когнитивного дефицита включалось также снижение устойчивостивнимания и истощаемость [56]. Это может быть связано с тем, что артериальная196гипотензия приводит к недостаточному кровообращению головного мозга, чтооказывает влияние, в том числе на глубокие подкорковые структуры. Внастоящем исследовании не удалось подтвердить статистически значимоговлиянияэпизодовинтраоперационнойгипотензиинапослеоперационноесостояние когнитивных функций, так как срАД менее 70 мм.рт.ст.
более 30 минутнаблюдалось только у 5 пациентов из выборки, что не позволяет делатьстатистических выводов. Однако, приведенное ниже клиническое наблюдениенаглядно демонстрирует изменение состояния КФ в послеоперационном периодеу пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией.Клиническое наблюдение № 6.
ПациентЛ., 74 года,поступил вотделение спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденкос диагнозом: «Экстрамедуллярная интраэкстрадуральная опухоль по типу"песочных часов" на уровне С7-Th1 справа». Считает себя больным около 3-хлет. Манифестация заболевания постепенная с возникновения дискомфорта вшейном отделе позвоночника, пациент заметил появление слабости в правой рукеи нарастание слабости в правой руке и учащение приступов головной боли.Пациент обследовался, при МРТ-исследовании шейного и верхнегрудного отделапозвоночника выявлена экстрамедуллярная опухоль с распространением вфораминальное отверстие на уровне С7-Th1 позвонков по типу "песочных часов".Лабораторные показатели: эритроциты 4,1*1012/л, гемоглобин 119г/л,9гематокрит 37 %, тромбоциты 245*10 /л, Д-димер 242.Из анамнеза: Оперированпо поводу глаукомы на оба глаза.
Две операции по поводу паховых грыж справа ислева. Ведет активный образ жизни: преподает в университете, увлекаетсягорнолыжным спортом Сопутствующая патология: ГБ 3, высокий риск. ИБС,атеросклеротическийкардиосклероз.Аритмическийвариант.Аденомапростаты. По данным ЭКГ: Синусовый ритм, Горизонтальное положение ЭОС.Частые желудочковые экстрасистолы. Снижение коронарного кровообращенияв передне-перегородочной области. По данным ЭхоКГ: Слабое расширение обоихпредсердий. Показатели сократительной способности миокарда в пределах197нормы, показатели насосной функици достаточные. Слабый стеноз аортальногоклапана.Признакиповышениялегочно-сосудистогосопротивления.Вневрологическом статусе ведущими проявлениями заболевания являются:прогрессивно нарастающая слабость в правой руке, радикулопатия уровня С6,С7.Данные осмотра нейропсихолога: Пациент контактен, ориентирован в месте,времени, личной ситуации.
Правша. Образование высшее, инеженер, доценткафедры. Отмечает у себя ухудшение памяти на текущие события. Порезультатамосмотра у пациента отмечаются нарушения динамическогопраксиса, что проявляется в трудностях усвоения программы действий,снижении речевой продуктивности, которая является следствием инертности иистощаемости, а также снижении мнестических функций.
Результатытестирования д/о: FAB - 15 баллов (легкие когнитивные нарушения); шкаларабочей памяти Векслера 15 баллов; MOCA 26 баллов. ТШЭР (Таблицы ШультеЭффективность работы) - 56,4сек.; ТШПУ (Таблицы Шульте Психическаяустойчивость) - 1,0.интраэкстрадуральнойВыполненаопухолиоперациянауровне«УдалениеС7-Th1экстрамедуллярнойпозвонковсправа».Гистологический диагноз: менингиома с псаммоматозными тельцами. Пациентоперирован в условиях ТВА (пропофол + фентанил). В ходе анестезиимониторировалиЭКГ, АД, пульсовую оксиметрию, капнографию, t тела спомощью монитора фирмы Philips (Netherlands).
Мониторинг глубины анестезииосуществляли с помощью BIS - модуля монитора Philips (Netherlands).Течение анестезии относительно стабильное. Из особенностей:приудалении опухоли отмечались эпизоды гипотензии со снижением срАД < 70мм.рт. ст. около 30 минут. Пробуждение и экстубация в операционной, перевод впалату пробуждения для п/о наблюдения. Протокол наркозной карты пациентапредставлен на рисунке 39.198Рисунок 39 – Наркозная карта пациента Л.Раннийпослеоперационныйпериодпротекалбезосложнений.Вневрологическом статусе отмечается регресс болевого синдрома, имевшийместо до операции. Субъективно пациент отмечал улучшение чувствительностив пальцах кисти правой руки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
