Диссертация (1174211)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ«НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТРНЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н.Н. БУРДЕНКО»МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиСоленкова Алла ВладимировнаАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ СПИНАЛЬНЫХНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ14.01.20 – Анестезиология и реаниматологияДиссертацияна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорЛубнин Андрей ЮрьевичМосква – 20192ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ.……….……….……….…..…….…..…….……….……….…..................5ГЛАВА 1. БОЛЬНЫЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГОМОЗГА. ПРОБЛЕМА ВЫБОРА И ОПТИМИЗАЦИИАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
..…...171.1. Современные методы анестезии, применяемые при спинальныхнейрохирургических вмешательствах..……….……….…….………..….………….171.1.1.Комбинированная общая анестезия пропофолом.…...…….……............181.1.2. Эпидуральная анестезия.………………..…..………………….…...........221.1.3. Комбинированная общая анестезия ксеноном...……….…….…............331.2. Особенности анестезиологического обеспечения спинальныхнейрохирургических вмешательств..………....………….…. ……....………............451.2.1.Основные виды спинальной патологии, подлежащие хирургическомулечению..…… ………………………..……………...………………………......451.2.2. Особенности анестезиологического обеспечения при спинальныхнейрохирургических вмешательствах. ………………………………………...481.2.3.
Положение больного на операционном столе на животе – риски ивозможные осложнения……………………………………………….………...501.3. Послеоперационное обезболивание у больных со спинальнойнейрохирургической патологией.……….………..…………………………….........561.4. Послеоперационные когнитивные нарушения - современное состояниепроблемы ..……………………………………….………….…...............…….……… 681.4.1. Механизмы развития когнитивных нарушений. ... …….………………701.4.2. Клинические проявления когнитивных нарушений …......……....…...741.4.3 Диагностика послеоперационной когнитивной дисфункции..................771.4.4. Современное состояние проблемы послеоперационных когнитивныхнарушений.
………………………….…….………………….…………..……...7931.4.5. Практические аспекты профилактики и лечения послеоперационныхкогнитивных нарушений. …….………………….….………………………......83Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……..………..…............862.1. Характеристика клинического материала………………….………….......862.2.
Дизайн исследования …………………………………………..……….....902.3. Методы исследования …………………………………………...……......1042.4. Статистическая обработка материала……………….…………................109Глава 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ ИЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК АНЕСТЕЗИИ ПРИСПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ.……………...…....1103.1. Параметры гемодинамики и метаболизма. ………………….…………...1103.2. Показатели кислотно-основного и газового состава крови.....................1163.3. Мониторинг глубины анестезии………..………………………………...1183.4. Пациенты с высоким сердечно-сосудистым риском………....................120Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИХТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА……….….…….….…..……………..1274.1.Общая характеристика больных…………….….....……….…….………..1304.2.
Структура инфузионно-трансфузионной терапии..………......................1414.3. Показатели красной крови и системной гемодинамики. .…....................1434.4. Показатели системы гемостаза. ……..……….……………..……………1494.5. Осложнения и исходы. ……..….………………………………………….152Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ СПИНАЛЬНЫХНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ….…….…...………………..1585.1. Скрининг-анкетирование ………….…………………….…….................1585.2. Эффективность методов послеоперационного обезболивания...............1605.3.
Влияние методов послеоперационного обезболивания наобщий воспалительный стресс-ответ………………….………..…………....16845.4. Особенности и характер послеоперационных осложнений……..….......180Глава 6. КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КОГНИТИВНЫХФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ СПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХОПЕРАЦИЯХ……….…….………..…………………..………………………...…..1836.1.Оценка состояния когнитивных функций .……………….……................1836.2. Влияние различных факторов на когнитивные функции……………….184Глава 7.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА. …….…….……..….…….…………….2017.1. Оценка риска развития периоперационных осложнений.……................2057.2. Параметры гемодинамики и метаболизма.….……..…………………….2087.3. Мониторинг глубины анестезии....................….…….…………...................2187.4. Оценка состояния системы гемостаза. ……..……..…………………......2217.5. Оценка состояния когнитивных функций. ……….………….…………..225ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………..……….…….….…………..……….……………............228ВЫВОДЫ. …………..……….………….……………..……….…………..………..244ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
………..…...…….………….…................246СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.………….……………..……….……………................248СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……. . ……..……….………..……….………………….250ПРИЛОЖЕНИЕ А. ОЦЕНКА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА…...297ПРИЛОЖЕНИЕ Б. ПРЕДГОСПИТАЛИЗАЦИОННАЯ АНКЕТА….…………..299ПРИЛОЖЕНИЕ В. ОПРОСНИКИ ДЛЯ СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИХАРАКТЕРИСТИК БОЛЕВОГО СИНДРОМА ……..……….……….……...…...301ПРИЛОЖЕНИЕ Г. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ…………………….3065ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыХирургия позвоночника и спинного мозга интенсивно развивающеенаправление в медицине. Данные литературы свидетельствуют о быстромсовершенствовании технологий хирургического лечения, внедрении новейшихинструментальных методик с использованием различных металлоконструкций иимплантов:отминимальноинвазивныхдодлительныхповременимногоуровневых стабилизирующих операций со значительной операционнойкровопотерей.
В структуре спинальных нейрохирургическихвмешательствзначительно возросло число пациентов с онкологическими проблемами (какпервичные опухоли спинного мозга и костных структур позвоночника, так и ихвторичные метастатические поражения). Целью хирургического лечения являетсяулучшение качества жизни, сохранение неврологических функций, достижение иукрепление механической стабильности позвоночника у данной категориибольных.
При этом риск массивной операционной кровопотери остается однимиз главных сдерживающих и осложняющих факторов для всей операционнойкоманды (хирургов, анестезиологов, трансфузиологов). А проблемы, связанные смассивной операционной кровопотерей и неблагоприятными исходами, могутсвести на нет усилия всей команды, участвующей в операции.Правильнаяинтраоперационнаяприменениетрансфузионнаятактика,атакжекровесберегающих методик являются определяющим фактором успешностирадикальных стабилизирующих спинальных операций [395]. Актуальнымиостаются вопросы использования кровесберегающих технологий (аппаратнойреинфузии, изоволемической гемодилюции), а также методики предоперационнойинтрартериальной эмболизации сосудистой сети опухоли, которые позволяютминимизировать риски, связанные с массивной операционной кровопотерей приобширных спинальных нейрохирургических оперативных вмешательствах.Средипациентовсдегенеративнымизаболеваниямипозвоночниказначительно увеличилось количество больных пожилого и старческого возраста,6имеющих серьезную сопутствующую соматическую патологию, длительныйвыраженный болевой синдром.
Эти же пациенты старшего возраста представляютсобой особую группу высокого риска по послеоперационным когнитивнымнарушениям [67; 118]. В схемах анестезии, используемых в настоящее время унейрохирургических больных, основная роль принадлежит методике общейанестезии с использованием как ингаляционных, так и внутривенных анестетиков[322; 365].
Существующие методы общей анестезии на основе традиционноиспользуемых наркотических анальгетиков и общих анестетиков не всегдадостаточноэффективноподавляютстрессовуюреакциюорганизманахирургическую травму и не влияют на периферические механизмы формированияболевой реакции. Имеющиеся методики общей анестезии оказывают негативноевлияние на результаты лечения в проблемных группах пациентов (ослабленныеонкологические и гериартрические больные, пациенты со скомпрометированныммиокардом и сопутствующей кардиальной патологией). В сложившихся условияхособенно актуальным стал поиск более безопасных, с точки зрения влияния наорганизм оперируемого больного, и одновременно эффективных новых методов,как общей, так и сбалансированной регионарной анестезии.
В структуреобезболивания, наряду с методикой общей анестезии, все большее место занимаетрегионарная анестезия и как ее разновидность - эпидуральная (ЭА) анестезия ианальгезия.Продлённаяэпидуральнаяанальгезия,предполагающаякатетеризацию эпидурального пространства, имеет ряд преимуществ передтрадиционными видами обезболивания. Наиболее полная блокада потокаафферентных импульсов из операционной раны возможна при примененииметодов ЭА, которые позволяют задерживать ноцицептивные импульсы любоймощности на уровне первичного звена соматосенсорных проводящих путей задних рогов спинного мозга.
ЭА блокирует ноцицептивную импульсацию науровне задних рогов спинного мозга, препятствуя тем самым развитиюцентральной гипералгезии, а, следовательно, всего каскада реакций организма вответ на операционную травму [239; 361]. Указанная методика позволяет7использовать длительную ЭА с катетеризацией эпидурального пространства, чтодает возможность продлить ее на любой желаемый период и обеспечитьадекватное послеоперационное обезболивание [13; 14; 42; 106; 362].В последние годы особый интерес вызывает методика общей анестезииксеноном. Несомненным преимуществом ксеноновойанестезии являютсястабильность основных показателей гемодинамики и хорошая управляемостьанестезии.
Анализ литературных источников показывает, что ксенон не снижаетсистемное артериальное давление за счет поддержания стабильной работысердца, что делает методику ксеноновой анестезии предпочтительной у пациентовс ко-морбидными состояниями и высоким анестезиологическим риском [4; 8; 8388; 319; 333; 335]. В тоже время исследований, изучающих эффективность ибезопасностьметодикиксеноновойанестезииприспинальныхнейрохирургических операциях недостаточно.
Не совсем понятны и не изученымеханизмы изменения основных параметров гемодинамики, показателей газовогосостава артериальной крови и кислородного статуса при проведении операций наживоте в условиях комбинированной общей анестезии ксеноном и фентанилом.В качестве основы послеоперационного обезболивания в спинальнойхирургии в настоящее время используется системное введение опиоидныханальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [69;131; 184; 200; 365]. Европейской федерацией нейрохирургических сообществ(EFNS) и Американским колледжемпрофессиональной и экологическоймедицины (ACOEM) рекомендован следующий алгоритм лечения пациентов сболевым синдромом неонкологического генеза.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
