Диссертация (1174211), страница 7
Текст из файла (страница 7)
И все же, многочисленные рассуждения овысокой цене Xe заставляют задумываться о необходимости ксеноновойанестезии и применять индивидуальный подход. В нашем Центре в 2007 г. былпроведен фармакоэкономический анализ стоимости комбинированной общейанестезии ксеноном и фентанилом, проводимой по закрытому контуру, всравнении с ТВА пропофола при нейрохирургических вмешательствах. Авторывыяснили, что “ксеноновая анестезия” дороже ТВА при продолжительностьюменее 6 часов, сравнивается по стоимости при шестичасовых анестезиях истановится дешевле при анестезиях свыше 6 часов [336]. Данное исследованиепрекрасно иллюстрирует определенную надуманность проблемы дороговизны Xe.Особенности фармакокинетики ксенонаКсенон - бесцветный, без запаха и вкуса одноатомный газ. Из интересныхфизико-химических свойствксенона можно отметить его способностьдиффундировать через резину, что может привести к значительные потерям газаво время анестезии.
Через дыхательный контур, включая трубку из силиконовойрезины, коэффициент потерь может составлять до 750 мл/ч [187]. Он имеетнизкий коэффициент распределения кровь / газ - 0,14, даже по сравнению соксидом азотом (0,47) или севофлураном (0,65). Ксенон не подвергается ворганизме биотрансформации, не вступает ни в какие реакции и быстровыводитсячерезлегкие.Коэффициентрастворимостимасло/вода,соответственно, высокий – 20,0, что и определяет хорошие анестетическиесвойства ксенона. Низкая растворимость в воде и соответственно низкийкоэффициент растворимости кровь/газ (0,14 - 0,11 для ксенона в сравнении и 0,47длязакисиазота)приводиткбыстромувыравниваниюальвеолярнойконцентрации ксенона с артериальной, что и лежит в основе быстрогонаступления анестезии во время ингаляции ксенона и столь же быстрогопробуждения после ее прекращения [186].
В соотношении с кислородом(60:40,70:30) он оказывает аналгезирующеее и анестезирующее действие. Через 5-366 вдохов наркотической концентрации ксенона возникает стадия периферическойпарестезии и гипоальгезии, чувство онемения и тяжести в ногах, постепенноподнимающиеся снизу вверх, захватывающие кожу живота, груди, шеи, головы.На 2-3 минуте появляется стадия эйфории и психомоторной активности, котораябыстро сменяется стадией полной анальгезии и частичной амнезии, затемвыключается сознание и наступает стадия анестезии, соответствующая первойхирургической стадии эфирного наркоза (по Гведелу). Анальгезия наступает привдыхании 30-40% смеси.
Сознание утрачивается при вдыхании 65-70% смеси с О2[8].В методических рекомендациях по использованию ксенона указано, чтоксенон, как и закись азота, обладает высокой диффузионной способностью и позакону разницы парциальных давлений может заполнять замкнутые полости снежелательным увеличением их объема (полость кишечника, брюшная полость,воздушные кисты, закрытый пневматоракс, воздушные внутрисосудистые эмболыи пр.) [8]. И все же, у Xe в четыре раза ниже коэффициент распределениякровь/газ по сравнению с закисью азота, поэтому можно предположить, что онимеет и более низкую скорость диффузии в заполненные воздухом пространства.В экспериментальных работах по изучению диффузионной способности ксенона,были получены результаты, подтверждающие сразу оба положения.
Во-первых,Xe может заполнять замкнутые полости, в данном исследовании полостькишечника, с увеличением их объема. Во-вторых, его количество былозначительно ниже при ксеноновой анестезии, чем при анестезии закисью азота, нобольше, чем при вдыхании кислород-воздушной смеси. Было обнаружено, чтосреднее увеличение объема рассеянного газа в кишечнике составляет 30% приксеноновой анестезии по сравнению с 193% при анестезии закисью азота. Этиданные по группе закиси азота согласуются с данными E.
Eger и L. Saidman,которые наблюдали увеличение объема рассеянного газа в кишечнике на 100 200% у собак после 4 ч анестезии закисью азота. Возможно, растворимость вкрови может рассматриваться как важный фактор, влияющий на диффузию газа в37заполненные воздухом полости. Остается дискутабельным вопрос о связи такназываемой "диффузионной" гипоксии, аналогичной по механизму действиятаковой после наркоза закисью азота [155]. В экспериментальной работe E.
Calziaс соав., показано, что вследствие низкой растворимости ксенона в воде послепрекращения ингаляции ксенона не происходит существенного снижения РаО2,т.е. не развивается диффузионная гипоксия, что выгодно отличает ксенон отзакиси азота [114; 115].
Отечественные специалисты все же считают, что вовремя элиминации ксенона он быстро заполняет альвеолярное пространство, чтосоздает определённые условия для развития диффузионной гипоксии [8; 27]. Дляпредупреждения этого явления необходимо в течение 4-5 мин после прекращенияподачи Хе проводить вспомогательную вентиляцию легкихс высокимсодержанием О2 или “стимулировать волевые усилия пациента”. Это особеннонеобходимо после проведения масочного варианта анестезии [8].Клинические эффекты общей анестезии ксенономА. Влияние ксеноновой анестезии на сердечно-сосудистую систему игемодинамику.
Стабильность основных показателей гемодинамики и хорошаяуправляемость анестезии, являются одними из основных преимуществ Хе. Анализлитературных источников показывает, что ксенон не снижает системное АД засчет поддержания стабильной работы сердца [4; 8; 83-88; 319; 333; 335]. В рядеэкспериментальныхисследованийустановлено,чтоприменениеХевдыхательной смеси не оказывает влияния на коронарное перфузионное давление,ЧСС, сократительную способность миокарда и давление в левом желудочке, атакже на скорость атриовентрикулярного проведения [83-86; 203; 336]. Вэкспериментальном исследовании D.
Hettrick с соавт., которые изучали влияниексенона при индуцированной дилатационной кардиомиопатии у собак всравнении со здоровым миокардом, было отмечено отсутствие отрицательноговлияния ксенона на показатели гемодинамики в обеих группах. Ксеноннезначительно снижал частоту сердечных сокращений, оставляя неизменными38АД, сердечный выброс и ударный объем сердца и индексы работы левогожелудочка [203].На смоделированных заболеваниях сердца были продемонстрированыдругие положительные свойства Хе. Так, у животных с различными нарушениямифункции левого желудочка при вдыхании Хе в концентрации 70 % ненаблюдалось ухудшение сократительной способности миокарда [84; 85; 203; 346350].
По данным J.Baumert и соавт., индуцированная гиповентиляция, приводилак увеличениюЧСС, 10-20% повышению СВ, которое достаточно дляподдержания стабильности среднего АД во время снижения ОПСС, как прианестезии Xe, так и в группе анестезии изофлураном. Не было различий междугруппами, за исключением стойкого повышения СВ в группе изофлурана, а такжеболее быстрого восстановления СВ при анестезии Xe после прекращениягиповентиляции.
Доставка О2 поддерживалась на достаточном уровне,апотребление О2 увеличивалось во время гиповентиляции, но возвращалось кисходному уровню при нормальной вентиляции без различий в обеих группах.Снижение постнагрузки ЛЖ во время гиповентиляции увеличивало ФВ, и этобыло более заметно с ксеноном (0,60-0,66, P <0,05 по сравнению с исходнымуровнем и изофлураном). Эту разницу авторы объясняют отрицательнымиинотропными эффектами изофлюрана. [83-88].Клинические исследования ксеноновой анестезии на данный момент нестоль немногочисленны.
Основоположники внедрения ксенона в клиническуюпрактику -отечественные ученые, изучали влияние ксенона на сердечно-сосудистую систему при проведении сбалансированной многокомпонентнойэндотрахеальной анестезии ксеноном в общей хирургии, гинекологии, урологии,при онкопатологии [1; 7-10; 39; 40]. В первую очередь исследователи отмечаютстабильностьгемодинамическихпоказателей.Вотличиеотдругихингаляционных анестетиков, ксенон не оказывает кардиодепрессивное действие,не влияет на периферический сосудистый тонус и фазовую структуру сердечногоцикла. В течение ксеноновой анестезии отмечается брадикардия с повышением39ударного объема, сердечного индекса, работы левого желудочка. При этомвозбудимость и сократимость миокарда не нарушаются, т.е. у ксенона отсутствуетпроаритмогенное действие. По данным, полученным при анестезии Хе во времяопераций по поводу рака гортани и гортаноглотки у пациентов классов ASA III–IV, препарат не влиял на ЧСС, время атриовентрикулярной проводимости,коронарный кровоток, ФВ и обладал положительным инотропным эффектом [1].Показано, что ксеноновая анестезия оказывает благоприятное действие намиокард у больных с ИБС и гипертонической болезнью и нивелируеткардиодепрессивное действие внутривенных гипнотиков и фентанила.
Это даетоснования рекомендовать ксенон в качестве анестетика выбора для больных ссопутствующей кардиальной патологией и с компрометированным миокардом.Предположение о том, чтоXe не угнетает систолическую функцию левогожелудочка, поддерживая стабильную работу миокарда на всем протяжениианестезии,подтверждаетсяэкспериментальнымиисследованиямисиспользованием катетера Сван-Ганца и чрезпищеводной эхокардиографии [83-88;276].Возможной причиной гемодинамической стабильности при ксеноновойанестезии некоторые авторы считают меньшее влияние Хе на вегетативнуюрегуляциюкровообращения,вчастностинабаланссимпатическихипарасимпатических влияний [87; 88; 186; 258; 319]. В исследовании Baumert исоавт. [87; 88] у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложненийХе в концентрации 59% снижал ЧСС в большей степени, чем инфузия пропофоласо скоростью 4,8 мг/кг/ч.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
