Диссертация (1174211), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Развитиесенсорнойблокадыоценивалипотесту«pin-prick»(утратаболевойчувствительности кожи в ответ на раздражение иглой соответствующихдерматомов), моторную блокаду - по шкале Ф.Р. Бромейджа (Bromage 1978) [106].Из 182 пациентов, включенных в исследование, 60 были оперированы в условияхэпидуральной анестезии с внутривенной седациейпропофолом, 62 былиоперированы в условиях сочетания эпидуральной анестезии и общей анестезии,60 человек составили контрольную группу общей анестезии.Несмотрянебольшие различия в показателях гемодинамики в группах, были полученырезультаты, свидетельствующие о высоком уровне антиноцицептивной защиты,вызванной эпидуральной анестезией [55]. При исследовании стресс-гормонов(адреналина, дофамина, норадреналина, кортизола и пролактина), уровень25которых в плазме крови отражает активность симпато-адреналовой системы, атакже позволяет судить о выраженности операционного стресса, нарастающееувеличение уровня стрессовых гормонов в контрольной группе, начиная снаиболее травматичного этапа операции и максимумом через 2 часа послеоперации, по-видимому, отражает неадекватный уровень анестезиологическойзащиты больного в условиях общей анестезии.
Мы пришли заключению, что ЭАобеспечивает достоверно более высокий уровень эндокринно-метаболической игемодинамическойстабильностипосравнениюсметодикойНЛА принейрохирургических вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге [54].Проспективное исследование 60 пациентовгруппы S. Demirel с соавт.,которые сравнивали эпидуральную и общую анестезию для поясничнойгемиламинэктомииидискэктомии,послеоперационнойболи,снижениепоказалоболеенизкиечастотыПОТРипоказателипотребностивантиэмитической терапии, а также значительно меньшее время нахождения впалате интенсивной терапии.
Интраоперационно авторы указали на уменьшениекровопотери, стабильную гемодинамику, уменьшение использования фентанилав групе больных, получавших эпидуральную анестезию [142].Внастоящеенейрохирургическихвремяэпидуральнаявмешательствахблокадаможетбытьприспинальныхиспользована:каксамостоятельный вариант - эпидуральная анестезия при сохранённом сознании исамостоятельном дыхании; в качестве аналгетического компонента общейанестезии в условиях ИВЛ с целью уменьшения расхода внутривенныханестетиков,уменьшенияинтраоперационнойкровопотери,эффективногоблокирования стрессорной реакции организма на операцию на сегментарном,корковомиподкорковомуровнях;ввиделечебнойметодики,какпролонгированная эпидуральная блокада [14; 54; 55; 91; 224; 322; 360; 365].Среди лекарственных препаратов, используемых при эпидуральной анестезиии длительной эпидуральной анальгезии ведущими являются: местные анестетики(бупивакаин 0.25-0.75%, ропивакаин 0.25-0.75-1%), в том числе в комбинации с26опиоидами [2; 22; 55; 57; 128; 280; 360; 402; 403].
В литературе встречаетсяиспользование морфина гидрохлорида 0.2-0.6 мг, фентанила 30-50 мкг, промедола10-15 мг) для пролонгирования эффекта эпидуральной блокады и обратимогоизбирательного угнетения транссинаптической передачи болевой импульсации насоответствующем уровне спинного мозга [2; 14; 22; 35; 41; 185; 204; 361; 362].Патофизиологическиедостиженияадекватногоособенностиуровняэпидуральнойэпидуральнойанестезии.анестезии,Длянеобходимаопределенная концентрация анестетика, способность препарата проникать черезлипидную оболочку мембраны нервной клетки и распространение анестетика.Местные анестетики оказывают свое действие, препятствуя возникновению ипроведению нервных импульсов в спинном мозге.
Они предотвращаютдеполяризациюмембранынервныхклеток,котораянеобходимадляраспространения нервного импульса по нервному волокну [106; 269].Распространение анестетика при эпидуральной блокаде показано на рисунке1. Взаимодействие анестетика с нервной тканью имеет место в смешанном нерве,заднекорешковом ганглии и спинномозговых корешках [106] (Рисунок 1).Рассматриваявозможностьиспользованияметодикиэпидуральнойанестезии при спинальных оперативных вмешательствах, нельзя обойти сторонойвопрос о корректной дозе местного анестетика и степени его диффузии в нервноеволокно, от которых зависит наступление полноценного эпидурального блока.Степень диффузии зависит: от коэффициента диффузии, который меняетсясоответственно силе анестетика и проницаемости невральной мембраны (приимеющейся нейропатии у этих больных возможны вариации); поверхностисоприкосновения, которая находится в прямой зависимости от соотношенияобъемаанестетикавемкостиэпидуральногоилисубарахноидальногопространства (у пожилых пациентов и беременных эпидуральное пространствоуменьшено на 1/3); от продолжительности контакта, который меняется обратнопропорциональноскоростипроникновенияместногоанестетикачерез2728межпозвонковыеотверстияиегоабсорбциикровеноснымисосудамиэпидурального пространства [106].Экспериментальные и клинические исследования доказывают того, чтоосновнымифакторами,способствующимиформированиюинтенсивногопослеоперационного болевого синдрома, являются: а) наличие боли до операции;6) интенсивность ноцицептивной стимуляции с операционного поля; в)выраженность периоперативного воспаления ткани [12; 41; 42; 106; 134; 135; 239].С этих позиций, имея в арсенале анестезиологического обеспечения методикиэпидуральной анестезии и аналгезии, можно воздействовать на все три фактора,чтопозволитобеспечитьраспространенныйпроводниковыйблокнасегментарном уровне и надежную защиту в ответ на операционную травму.Причем блокада симпатических нервных волокон достигается при минимальныхконцентрациях местного анестетика, а с увеличением концентрации препаратапроисходит развитие сенсорного блока (аналгезия), затем, блокада моторной ипроприоцептивной иннервации (анестезия) [22; 106; 135; 239].
В последнее времянаблюдается повышенный интерес к использованию методов региональнойанестезии для хирургии позвоночника и спинного мозга. Региональная анестезиярассматривается с позиций стабильной гемодинамики, уменьшения кровопотери,улучшения условий работы хирурга в операционном поле, снижения эпизодовПОТР, а также более низкой частоты возникновения дыхательных, сосудистых исердечных осложнений [15; 55; 61; 98 – 100; 322; 332; 360; 377; 389].Клинические эффекты эпидуральной анестезииА. Влияние ЭА на сердечно-сосудистую систему и гемодинамикуПроводимые многочисленные исследования по изучению влияния методикиЭА на функции сердечно-сосудистой системы и гемодинамику показывают, чтопостоянными эффектами ЭА являются снижение ЧСС, АД, ОПСС и сердечноговыброса, вследствие симпатической и моторной блокады: вазодилатацияартериол, приводящая к увеличению емкости сосудистого русла и снижениюОПСС, оставляя при этом неизменным минутный объём кровообращения (МОК);29одновременное снижение тонуса вен с рефлекторным снижением венозноговозврата, и как следствие, уменьшение ударного и минутного объемакровообращения [73; 98; 99; 223; 288; 346; 396].
При эпидуральной анестезии(вследствие симпатической блокады на уровне задних рогов спинного мозга испинномозговых ганглиев) возникает сложность реализации одного из важныхсердечно-сосудистых рефлексов, обеспечивающих увеличение МОК, рефлексаБейнбриджа. Этот рефлекс реализуется при раздражении механорецепторов,локализованных в устье полых и легочных вен. Их раздражение передается нацентральные симпатические ядра продолговатого мозга, в результате чегопроисходитповышениетоническойактивностисимпатическогозвенавегетативной нервной системы, что приводит к рефлекторной тахикардии иувеличению минутного объема кровообращения. Клинические эффекты, да и саммеханизм действия ЭА в зависимости от уровня блокады до настоящего времениостаются недостаточно изученными, отсутствует единая обобщенная позиция обинтерпретации изменений гемодинамики и работы сердцапри ЭА.
Степеньснижения АД, ЧСС, ОПСС и сердечного выброса зависят от концентрациианестетика, объема и степени его распространения. Наиболее выражены они упациентов с высоким базальным симпатическим тонусом (возбужденных или безпремедикации), при наличии гиповолемии, у пожилых и ослабленных пациентов.Лечение гиповолемии заключается в восполнении внутрисосудистого объема ивведении нарастающих доз эфедрина (по 5 мг на введение), симпатомиметиковили вазопрессоров [346; 396]. Полученные нами ранее собственные данныесвидетельствуют, что комбинация препаратов НЛА с пропофолом обладает болеевыраженным гипотензивным эффектом, чем комбинация ЭА + пропофол на этапеиндукции и стабилизации анестезии.
Интересная динамика АД и ЧСС былаполучена на наиболее травматичном этапе исследования. Вгруппе ЭА былоотмечено дальнейшее снижение величин систолического, диастолического исреднего АД ( не более 2-5 % по сравнению с предыдущим этапом) принеизменных значениях ЧСС, тогда как в группе общей анестезии пропофолом и30фентанилом значения систолического и среднего АД статистически достоверно (р< 0,05) повысились по сравнению с предыдущим этапом. Данная реакциягемодинамических показателей, на наш взгляд, свидетельствует о недостаточнойзащите организма больного от ноцицептивной стимуляции на этом этапе вусловиях ОА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
