Диссертация (1174211), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Анестезиологу важно выбрать правильную тактику икомбинацию анестетиков для успешного проведения нейромониторинга вовремя операции. Также в ряде клиник используется интраоперационноепробуждение для анализа целостности функции спинного мозга [220; 241].Управление анестезией во время хирургии и нейромониторинга может состоятьиз нескольких задач, которые одновременно сложны в выполнении. В данныхусловиях ТВА пропофолом облегчает выполнение этих задач и может бытьполезендлятехопераций,гдежелательнобыстроепробуждение,неврологическое обследование и гемодинамическая стабильность.Клинические эффекты комбинированной общей анестезиипропофолом и фентаниломВлияниеКОАпропофоломнасердечно-сосудистуюсистемуигемодинамику. Хотя многочисленные исследования изучали клиническиесердечно-сосудистые эффекты пропофола, результаты трудно сравнивать из-забольшого разнобразия методов мониторинга центральной гемодинамики(классический термодилюционный метод на основе катетера Сван Ганса,анализ формы пульсовой волны - Vigileo, LiDCO, технология PiCCO,основаннаяна комбинации транспульмональной термодилюции и анализаформы пульсовой волны, трансэзофагеальная эхокардиография, импеданснаякардиография) и условий исследования [68; 96; 178; 207; 222; 309; 385].
Анализлитературы показал, что гемодинамические эффекты пропофола обусловленыпрямым отрицательным инотропным действием [68; 110; 149; 309; 321; 386],снижением системного сосудистого сопротивления, вызванного сочетаниемвенозной и артериальной вазодилатации [68; 207],снижением сердечноговыброса и венозного возврата [110; 149; 309; 321; 386]. По данным F. Bilotta с21соав., которые сравнивали высокую и низкую скорости инфузии пропофола вгруппах больных с низким риском по ASA I-II, были получены изменения,которые различались качественно и количественно. Более высокая скоростьинфузии пропофола (10 мг/сек) приводила к значительному снижению среднегоАД (20%) и ЧСС (10%).
Но при этом эхокардиографический мониторинг непоказал изменения фракции выброса в условиях разной лекарственнойнагрузки. Количественная эхокардиографическая оценка продемонстрировалазначительное снижение фракции укорочения волокон миокарда (FS) на 10%через 5 мин после окончания инфузии пропофола, предположительносвязанного со снижением преднагрузки и заметным снижением конечногосистолического индекса ЛЖ(LVESVI) на 25% через 5 мин после окончанияинфузиипрепофола,предположительносвязанногососнижениемпостзагрузки. Авторы отмечают, что при более высокой скорости инфузиипропофол индуцировал гипотензию и сопутствующую брадикардию, а нетахикардию, как физиологическую реакцию.
Более низкая скорость инфузиипропофола (2мг/с) вызывала значительное уменьшение среднего АД безизменений сердечного ритма [96]. Также нельзя обойти стороной исследованияпациентов с скомпрометированным миокардом и сопутствующей кардиальнойпатологией. Используя расширенный гемодинамический мониторинг припроведении операции аорто-коронарного шунтирования у пациентов схорошими показателями фракции выброса левого желудочкаVermeyenссоавт. обнаружили, что индукция анестезии пропофолом, фентанилом идроперидолом была связана со значительным снижением систолического (28%)и диастолического (23%) давления, системного сосудистого сопротивления(25%) и индекса систолической активности левого желудочка (32%) [385].
Темнеменее,ихрезультатытрудноинтерпретировать,посколькуониодновременно использовали и дроперидол при операциях на сердце.Влияние КОА пропофолом на мозговой кровоток,метаболический иэндокринный стресс-ответ. Современные исследования показывают, что22пропофол не нарушает ауторегуляцию кровотока головного и спинного мозга уэкспериментальныхживотных[391],апрофильметаболическогоиэндокринного стресс-ответа при анестезии пропофолом значительно мягче, чему ингаляционных анестетиков [90; 313; 355; 356].
Интраоперационнаягипергликемия является независимым фактором плохого прогнозаиувеличения риска хирургических осложнений. В исследовании O. Cok c cоавт.,которые сравнивали изофлуран и пропофол при выполнении краниотомии,было отмечено, что уровень глюкозы в крови значительно снизился послеиндукции анестезии по сравнению с исходным значениемв обеих группах.
Однако затем значения показателей глюкозы в кровиувеличивались последовательно с 60-й минуты и до конца периодаисследования в изофлурановой группе, тогда как все последующие измеренияуровня глюкозы в крови после индукции были сопоставимы с исходнымизначениями в группе пропофола [132]. T. Kitamura с соавт., сравнивая пропофоли севофлюран определили, что практически на всех этапах исследования, заисключением начала операции, уровень глюкозы в крови в группе севофлюранабыл значительно выше, чем в группе пропофола.
Авторы пришли кзаключению, что влияние на метаболизм глюкозы пропофола намного меньше,чем у севофлюрана [243; 244].Такимобразом,несмотряназаслуженноеместопропофолаванестезиологическом обеспечении спинальных нейрохирургических операций,степень его влияния на организм оперируемого больного продолжаетоставаться в сфере научных интересов и требует дальнейшего изучения.1.1.2.
Эпидуральная анестезияИсторические сведения. Первым значимым событием в области открытиявариантов регионарной анестезии стала демонстрация A. Sicard в 1906 годувозможности пункции эпидурального пространства срединным доступом вмежостистых [358]. Немецкий врач Stoekel в 1909 году впервые опубликовалсообщение о применении каудального блока для обезболивания родов и сообщил,23что этот метод обезболивания не только безопасен, но и эффективен по крайнеймере в 80% случаев [370]. Но потребовался огромный энтузиазм итальянскогохирурга A. Dogliotti, чтобы эпидуральная анестезия смогла получить широкоепризнание.
Он разработал практические вопросы методики сегментарной блокадыиидентификацииперидуральногопространства,котораябазируетсянатактильной идентификации перидурального пространства - методе “утратысопротивления”, в последующем известным как метод Dogliotti [147]. J. Bonicaописал свой опыт выполнения эпидуральных анестезий более, чем у 3000пациентов с использованием нового парамедианного доступа [101]. В 1962 году Р.Bromage после интенсивных лабораторных и клинических исследованийопубликовал свою гипотезу относительно механизма распространения и местадействияанестетиков,Клиническоевведенныхприменениевосновныхэпидуральноеположенийпространствоегогипотезы[105].сделалоэпидуральную анестезию, как никогда ранее, обоснованным и эффективнымметодом обезболивания, особенно у больных атеросклерозом, в старческомвозрасте или во время беременности, постепенно вытесняя спинальнуюанестезию.
Мы нашли упоминание об использовании эпидуральной анестезии приспинальных операциях только с 1957 года, когда Э.И. Раудам сообщил о 15эпидуральных анестезиях при спинальных операциях (грыжи межпозвоночныхдисков, опухоли позвоночника, повреждения периферических нервов нижнихконечностей) [43]. Ранние описания преимуществ эпидуральной анестезии дляламинэктомии были выполнены в 1958 и 1960 годах, и самым большимпреимуществом было «отличное рабочее состояние раны» [267; 279; 360]. В 1988году P. Greenbargс соавт., представили ретроспективноеисследование 80пациентов при плановой хирургии поясничного отдела позвоночника, чтобыопределить влияние метода анестезии на различные клинические параметры. 40пациентов, получавших эпидуральную анестезию с бупивакаином, былисопоставленыс40пациентами,получавшимиобщуюэндотрахеальнуюанестезию.
Результаты показали значительно более низкую потребность в п\о24анальгетиках,болеенизкуючастотуинтраоперационной кровопотерип/озадержекмочииснижениедля пациентов, получавших эпидуральнуюанестезию. Авторы пришли к заключению, что при выполнении декомпрессивнойхирургиипоясничногоотделапозвоночникаэпидуральнаяанестезиябупивакаином является эффективным методом с несколькими потенциальнымипреимуществами и приемлемой частотой осложнений по сравнению с общейэндотрахеальной анестезией [190].
В последние 20 лет, благодаря появлениюобширногоспектрановых,высокоэффективныхместныханестетиков,совершенствованию методик регионарных блокад, данный вид анестезии всебольше привлекает внимание специалистов. В первых собственных работах поиспользованию методики эпидуральной анестезии и анальгезии при оперативныхвмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, выполнялась катетеризацияэпидурального пространства по общепринятой методике до операции, вположении больного лежа на боку, на 1 - 2 межпозвонковых промежутка вышеверхнего края предполагаемого разреза. Основную дозу анестетика: 10 - 15 мл0,5% бупивакаина или 10 мл 0,75 – 1% ропивакаинабольногонаспинесприподнятымголовнымвводили в положенииконцом,чтооблегчалоинфильтрацию анестетика непосредственно к области операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
