Диссертация (1174211), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Статистически значения ВЧД вовремя анестезии ксеноном сохранялись в пределах клинически допустимых.Однако у пациентов с исходной ВЧГ подъем был более выражен, в одномнаблюдении - до жизнеугрожающих значений (выше 25 мм рт. ст.). Такимобразом, у пациентов с ВЧГ была выявлена возможность непредсказуемогорезкого повышения ВЧД в ответ на ингаляцию ксенона в высоких дозах.
Причиныи факторы такой реакции требуют дополнительного изучения [49].В последнее время прослеживается четкая тенденция к признанию ксенона вкачестве оптимального анестетика для нейрохирургических вмешательств. Иоснования для этого весьма серьезные. Пусть ксенон не «идеален» с точки зрениявлияния на параметры интракраниальной системы, стали известны другие45механизмы предотвращения ксеноном интраоперационной ишемии и улучшенияневрологического исхода [48-50; 165; 346-353].Таким образом, поиск более безопасных с точки зрения влияния на организмоперируемого больного и одновременно эффективных новых методов каккомбинированной общей, так и сочетанной анестезии является в сложившихсяусловияхактуальнойзадачей,направленнойнакомфортноебыстроевосстановление после операции и улучшение качества оказываемой медицинскойпомощи.1.2.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИСПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ1.2.1. Основные виды спинальной патологии, подлежащиехирургическому лечениюБольные с патологией позвоночника и спинного мозга занимают в структурезаболеваний ЦНС и периферической нервной системы значительную часть. Вданной работе в большей степени будет рассматриваться анестезиологическийаспект данной темы, и хотя оперируемый спинальный нейрохирургическийбольной со всеми его проблемами является единым целым, воспринимается онанестезиологами, спинальными хирургами и вертебрологами по-разному.В широком спектре спинальных нейрохирургических операций условноможновыделитьследующиепатологическиепроцессы,требующиехирургического лечения. Компрессия спинного мозга и его корешков, которуювызывают объемные (опухолевые и сосудистые) образования, травматическиеповреждения и патологические дегенеративные изменения позвоночника, егоканала, межпозвонковых отверстий, связочного аппарата и межпозвонковыхдисков.Дегенеративныеизмененияпозвоночника,какврожденные,такиприобретенные, происходят главным образом в результате остеодистрофическихпроцессов.Свозрастоммежпозвонковыесуставыгипертрофируютсясобразованием остеофитов, межпозвонковые диски, являющиеся амортизаторами46осевых нагрузок между телами позвонков, теряют гибкость и эластичность, асвязочный аппарат видоизменяется от истончения до гипертрофии практическикостной плотности.
Все это создает условия для возникновения нестабильности истенозирования структур позвоночника, с формированием компрессии нервныхобразований спинного мозга. Компрессия спинного мозга и его корешков, воснове которых лежит патология межпозвонковых дисков, формируется двумяпутями.
Остро возникающая компрессия в результате протрузии диска, котораяпроисходит под влиянием нагрузки на позвоночник в условиях недостаточностисвязочного аппарата и непосредственно дисков, и сопровождается четкойклинической картиной компрессии нервных образований позвоночного канала свыраженным болевым синдромом, нарастающей слабостью в конечностях инередко с нарушением функции тазовых органов.
Процесс сопровождаетсяболями в спине, иррадиирующими в конечности с постепенно нарастающейслабостью в них. Латентное развитие компрессии спинного мозга не отражаетистинной степени компрессии и обусловлено целым комплексом патологическихпроцессов (спазмом сосудов спинного мозга, вызванным болью, отеком корешкаи оболочек). При правильном определении показаний к оперативному лечению поповоду дискогенной компрессии спинного мозга и его корешков эффективностьлечения составляет 95% [211].Основной целью оперативного лечения больных с первичнымииливторичными опухолями позвоночника и спинного мозга являются удалениепораженного участка (при необходимости стабилизация позвоночника), с цельюуменьшения боли и предотвращения дальнейшего неврологического ухудшения.Часто это люди пожилого и старческого возраста, имеющиеразличнуюсопутствующую патологию и в ряде случаев тяжелую инвалидизацию.Непосредственно опухоли спинного мозга подразделяются на:1) экстрадуральные, расположенные кнаружи от твердой мозговой оболочки (4050%); 2) субдуральные, расположенные под твердой мозговой оболочкой (30%);3) интрамедуллярные (10-15%).47Преимущественная гистологическая локализация опухолей: а) в спинноммозге – глиомы и эпендимомы; б) в спинномозговых корешках - невриномы; в) изтвердой мозговой оболочки - менингиомы.
Нередко процесс протекаетбессимптомно или единственным признаком является болевой синдром впозвоночнике в течение нескольких лет. К ранним симптомам относятсядвигательные нарушения и расстройства чувствительности. Двигательныенарушения могут быть различной степени выраженности: от повышения тонусамышц конечностей, переходящих в спастику, до вялых парезов и параличей.Двигательныенарушенияменингиомах,невриномахсопровождатьсявстречаютсяиболеечемвинтрамедуллярныхтрофическиминарушениямив95%случаевопухолях.видеОниатрофиипримогутмышцитрофических язв.В настоящее время в структуре пациентов с опухолями позвоночникавторичные (метастатические) поражения встречаются более чем в 90 % случаевпатологии позвоночника и спинного мозга[11; 23; 78; 80; 163; 365].
Благодарявнедрениювданнуюинновационныхобластьметодиксталановейшихсовременныхреальностьюборьбастехнологийцелымирядомпатологических состояний, которые ранее считались неоперабельными и вели кинвалидизации пациентов [23; 163; 249; 261; 365; 407]. Боль в спине иликорешковые боли имеются у 80%больных с метастатическими опухолямипозвоночника [11; 23; 80; 81]. Кроме того, компрессия спинного мозга происходиту 20% пациентов с уже существующими метастазами [11; 80; 81].
Большинствоопухолей позвоночника имеют хорошее кровоснабжение и развитую собственнуюсосудистуюсеть.Гиперваскуляризированныеопухолипозвоночникадополнительно могут распространяться паравертебрально и входить в крупныесосудистыесплетения,либобытьспаяннымискрупнымисосудами.Прогнозирование риска значительной операционной кровопотери и возможноеснижениееёопределениипродолжаюттактикиоставатьсяхирургическогокрайневажнымилечениябольныхвопросамиэтойприкатегории.48Проведение спинальной ангиографии с последующей эмболизацией сосудистойсети опухоли, по данным литературы, является одним и наиболее эффективных ибезопасных методов предоперационной подготовки таких больных к большимхирургическим операциям на позвоночнике и спинном мозге. К сожалению, влитературевстречаютсялишьнескольконебольшихсерийклиническихнаблюдений, в которых больше описаны технические аспекты эмболизациисосудов, питающих опухоли позвоночникаи обсуждаются преимуществапредоперационной эмболизации для снижения объёма операционной кровопотери[80; 81; 304; 317; 340].
Следует подчеркнуть, что хирургическое лечениеметастатических поражений позвоночника и спинного мозга является вбольшинстве случаев паллиативным и до сих пор нет единой четкой концепции,определяющей показания и противопоказания к тому или иному виду лечения.Однако онкологический процесс, его распространенность, наличие выраженныхизменений в общем состоянии пациента являются основополагающими ипервостепенными в выборе стратегии и тактики лечения у данной категориибольных [201; 382]. При этом риск массивнойоперационной кровопотериостается одним из главных сдерживающих и осложняющих факторов для всейоперационной команды (хирургов, анестезиологов, трансфузиологов).1.2.2.
Особенности анестезиологического обеспечения при спинальныхнейрохирургических вмешательствахДляспинальныхнейрохирургическихоперативныхвмешательствхарактерны cпецифические реакции, возникающие при длительной компрессии,тракции, повреждении спинного мозга. При нарушении функции спинного мозгав результате травмы ниже уровня повреждения, исчезают практически все, в томчисле и мoносинаптические, рефлексы. Прекращается эфферентная импульсация,поддерживающая тоническое напряжение мышц сосудов, вследствии чегопрерываетсяпередачавозбужденияотсосудодвигательногоцентравпродолговатом мозге к промежуточным клеткам симпатической нервной системы,локализованным в боковых столбах. Чем выше уровень поражения, тем более49снижается АД и выраженнее брадикардия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
