Диссертация (1174211), страница 13
Текст из файла (страница 13)
(2002), показали отличное качество п/о эпидуральнойанальгезии комбинацией 0,0625% бупивакаина с фентанилом 2 мкг/мл иклонидином 3 мкг/мл со скоростью 10 мл/час и дополнительным в/в введениемморфина 5 мг 2 раза в сутки. 2 эпидуральных катетера устанавливали в концеоперации в центре раны на 5 см краниально и 5 см каудально, через иглу Туохи.Интенсивность боли в покое составила 0 по ВАШ, а при активизации и кашле 15по ВАШ (0-100) в течение 48 часов после операции. Только у 4 (17%) больныхинтенсивность п/о боли была более 30 по ВАШ и потребовала введениядополнительных анальгетиков. При этом при оценке по шкале седации всебольные имели минимальный уровень седации [156].M.R.Sсhenkссоавт.,(2006)отмечаютзначительноеснижениеинтенсивности послеоперационной боли в покое (максимально 0,9 по ВАШ 0 10), при кашле (3,1 по ВАШ), при продленной эпидуральной анальгезии 0,125 %ропивакаина с суфентанилом 1,0 мкг/мл, в сравнении св/в пациентконтролируемой аналгезией морфином (сред.
суточная доза 52 мг): в покое 2,1,при кашле 5,6 (по ВАШ),при оперативных вмешательствах по поводупоясничного спондилеза и спондилолистеза больным, которым была произведенакомбинированная передняя и задняя декомпрессия и стабилизация позвоночника.Также ими было установлено достоверное уменьшение боли и более быстраясоциальная адаптация в группе, получавшей эпидуральную анальгезию смесью0,125 % ропивакаина с суфентанилом при мобилизациипациентов (при66опускании ног с кровати, в положении стоя у кровати и во время ходьбы), всравнении с в/в анальгезией морфином. Авторы полагают, что данный эффектсвязан с высокой скоростью инфузии препарата – средняя скорость 0,125%ропивакаина с суфентанилом 1,0 мкг/мл составила 14 мл/ч.
У 5 из 28 человек онинаблюдали транзиторный моторный блок и незначительную шаткость походки[362]. Таким образом по данным литературы, длительная п/о эпидуральнаяанальгезия при операциях на позвоночнике и структурах позвоночного каналакомбинацией местного анестетика и/или наркотических анальгетиков, какникакая другая, обеспечивает эффективную анальгезию и раннюю мобилизациюпациентов. Преимущества этой комбинации состоят также в снижении вторичныхэффектов, имеющих место при использовании местных анестетиков в болеевысоких дозах (моторный блок, артериальная гипотензия, тахифилаксия), ноимеют место такие побочные эффекты опиатов, как тошнота, рвота, зуд изадержка мочи.Эпидуральная анестезия местными анестетиками. После появления новогоместногоанестетикаропивакаина,сталипубликоватьсясообщенияопреимуществах длительной эпидуральной анестезии даже без адьювантов.Фармакокинетикаропивакаина такова, что в концентрации 0,2% - 0,3% онобеспечивает отличную дифференцированную блокаду (сенсорную в большейстепени), что способствует ранней активизации пациентов.
S. Blumenthal и A.Borgeat (2005), в проспективном исследовании у 30 больных сравнилиэффективность в/в пациент-контролируемой анальгезии морфином с длительнойэпидуральной анальгезией 0,3% ропивакаином двухпортовым катетером послеопераций по коррекции сколиоза [100]. Решение использовать только ропивакаинв эпидуральной группе больных было основано на желании избежать побочныхэффектовэпидуральных опиоидов, таких как седация, тошнота и рвота, зуд,угнетение дыхания, задержка мочи и длительный п/о парез кишечника. Дляисключения влияния возможных хирургических осложнений п/о анальгезия втечение 12 часов была выполнена в/в введением ремифентанила для всех67больных. Затем была начата пациент-контролируемая в/в аналгезия морфином0.05 мг/кг/час или эпидуральная аналгезия 0.3 % ропивакаином со скоростью 4 10 мл/час.
Показатели боли в покое и боли при движении, используя ВАШ (0 100), сенсорный и моторный блок, п/о тошнота, рвота и зуд были оценены втечение 72 часов после операции. Авторами отмечено, что оба методаобеспечивают эффективную п/о анальгезию. Однако, эпидуральная анальгезияимеет достоверно лучшие показатели боли в покое – < 10 и при мобилизациипациентов – < 18 по ВАШ шкале интенсивности боли (0 - 100), более раннеевосстановление функции кишечника, практически отсутствие тошноты, рвоты,зуда, задержки мочи и хорошее самочувствие [100].Эффективностьдекомпрессивныхиэпидуральнойанальгезиистабилизирующихвп/ооперативныхпериодепослевмешательствнапозвоночнике была оценена A.Gottschalk c соавт.
(2004), в серии из 30 человек.Всем больным перед ушиванием устанавливали эпидуральный катетер в серединураны в открытое эпидуральное пространство и вводили болюсно 3 мл 0,1 % р-раропивакаина, повторно вводили 10 мл 0,1 % р-ра ропивакаина после ушиванияраны [188]. П/о обезболивание проводили с помощью пациент-контролируемойаналгезии пиритрамидом 15 мг (эквивалент 10 мг морфина гидрохлорида) иэпидуральной инфузией 0,1 % р-ра ропивакаина в течении 72 часов со скоростью12 мл/ч, в контрольной группеАвторамитакже былобольные получали эпидурально 0,9% NaCl.выделенообязательное условиедляпостановкиэпидурального катетера непосредственно в хирургическое поле - хорошеесотрудничество и коммуникация с хирургами.
Легко понять, что хирурги боятсяразвития инфекции раны или эпидурального пространства, а также риска развитиягематомы, особенно после хирургии на структурах позвоночного канала.Предложенная авторами методика позволила значительно уменьшить показателипослеоперационной боли и обеспечить высокую удовлетворенность пациентоврезультатами лечения.
Немногочисленный собственный опыт примененияэпидуральной анестезии и анальгезии при спинальных операциях, позволяет нам68предположить более безопасное использование для длительной эпидуральнойанальгезии только местных анестетиков, предпочтительнее 0,2- 0,25%ропивакаина с дополнением в/в или в/м введением НПВС. Данная методикапозволяет значительно снизить частоту таких побочных эффектов опиоидов, кактошнота, рвота, зуд, задержка мочи и седация [55]. Проведенный A. Rodgers ссоавт., метаанализ показал снижение частоты п/о тромбозов глубоких вен на 44%,ТЭЛА на 50%, легочных инфекционных осложнений на 39% у больных, которымпроводилась эпидуральная анальгезия не менее 24 часов, свидетельствует онесомненном преимуществе данного метода п/о обезболивания [330].Отсутствие единой методики п/о продленной эпидуральной анальгезии приспинальных нейрохирургических вмешательствах определяют необходимостьподробного изучения данного вопроса с позиций современного механизмаформирования болевой реакции, а также возможных способах ее предупрежденияи подавления на уровне спинного мозга.1.4.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ–НАРУШЕНИЯСОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫИстория вопроса Влияние анестезии на человеческий организм попрежнему остается в сфере научного интереса. Сам факт анестезии, какмедикаментознойутратысознания,позволяетанестезиологамвплотнуюприкасаться к данной теме.
Одним из важных вопросов с которым приходитсясталкиваться анестезиологу, а впоследствии лечащему врачу или хирургам,являются различные поведенческие и психические изменения, как правило, неучитываемые заранее анестезиологами. Эти изменения, могут начинаться смалозаметных нарушений сна, внезапных приступов беспокойства, сниженияумственной работоспособности, внимания, памяти, а заканчиваться стойкиминарушениями восприятия, памяти,торможением мыслительной деятельности,вплоть до развития острых п/о нарушений сознания. В 1955 году Бедфорд,заинтересованныйзначительнымколичествомслучаевпослеоперационныхкогнитивных расстройств при общении с пациентами и их семьями, опубликовал69ретроспективное исследование 1193 пожилых больных, перенесших операцию вусловиях общей анестезии.
Несмотря на незначительную степень деменции в этойгруппе больных до операции, после операции у 7% больных развилась тяжелаядеменция. Данное обстоятельство послужило поводом к заключению: "операциидля пожилых людей должны быть однозначно ограничены только строгонеобходимыми случаями" [89].В настоящее время увеличение общей продолжительности жизни, а такжеразвитие современных медицинских технологий привело к значительному ростухирургических вмешательств, выполняемых у больных в возрастной группестарше 60 лет. Снижение памяти, обусловленное возрастом, наблюдается почти у40 % лиц, старше 65 лет, а недостаточность когнитивных функций проявляетсянарушением памяти, речи, счета, пространственно-временной ориентации,снижением способности к абстрактному мышлению, признаками замедлениямышления.
Причем у 1 - 3 % из них подобные нарушения прогрессируют втечение года до степени деменции, а в течение от 1 до 5 лет такоепрогрессирование отмечается у 12 – 42 %. [20; 66]. В этой возрастной категорииразвитие когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периодесоставляет, по данным разных авторов, от 18 % до 60% [20; 63; 67]. Естественно,что у геронтологических больных, уже имеющих сопутствующую патологию,значительноповышаетсярискразвитияишемическихигипоксическихповреждений в жизненно важных органах и прежде всего в ЦНС. Наряду сфизиологическими изменениями следует учитывать и заболевания, тесносвязанные с возрастом - атеросклероз, гипертоническая и ишемическая болезнисердца, цереброваскулярная недостаточность, которые значительно усугубляютпсихоневрологические расстройства, особенно при операционной травме,кровопотере и других стрессовых ситуациях.
Более 30 % всех оперативныхвмешательств, многие из которых требуют длительной анестезии, выполняются улиц пожилого возраста.70Интерес к проблеме послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД)подтверждается большим количеством публикаций по этой теме [63; 92; 118; 120;121;126;140;286;290;292].Изучениеипониманиесложныхнейрофизиологических аспектов когнитивных функций и их изменений убольных, особенно пожилого и старческого возраста, при различных видаханестезии являются актуальными задачами современной анестезиологии.1.4.1.
Механизмы развития послеоперационных когнитивных нарушенийСуществует несколько патогенетических механизмов, которые потенциальномогут способствовать развитию или прогрессированию послеоперационныхкогнитивных нарушений при анестезии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
