Диссертация (1174211), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Вполне возможно, чтоповышенные показатели ПОКД у пациентов с осложнениями могут бытьследствием использования дополнительных лекарств [369].Необходимо отметить,что риск развития и длительного сохранения ПОКД на порядок выше у пожилыхпациентов с различными неврологическими и соматическими заболеваниями ванамнезе и с низким когнитивным уровнем в преморбиде. Это касается в первуюочередь компенсаторных возможностей восстановления когнитивных функций додооперационногоуровня. Исследование, проведенное на молодых пациентах,показало, что негрубые когнитивные нарушения, возникшие в раннем п/опериоде, полностью регрессировали через 6 месяцев после операции [392].Современные нейровизуализационные исследования (МРТ-исследованияцеребральной перфузии и метаболизма, а также воксел-ориентированнаяавтоматизированная морфометрия (Voxel Guided Morphometry) показываютналичие структурных и функциональных патологических изменений прихроническом болевом синдроме в префронтальной коре головного мозга (как вдорсолатеральной, так и медиальной префронтальных зонах), дорсальной частипередней поясной коры, передних отделах островка, причем наиболее заметныеизменения происходят у молодых пациентов.
Все эти зоны поддерживаюткогнитивныекомпонентыпрограммированияиконтроляпсихическойдеятельности, ее нейродинамические параметры [173]. Как мы уже отмечалиранее, особый интерес представляет изменение когнитивных функций успинальных нейрохирургических больных с хроническим болевым синдромомпосле оперативного лечения, при котором анестезия может быть фактором,потенциально усугубляющим когнитивный дефицит. Данные метаанализа,проведенного Berryman С.с соавт., показывают что наблюдается дефицитфункционирования блока рабочей памяти у людей с хроническим болевымсиндромом [94]. В совокупности данные свидетельствуют о том, что нарушение83рабочей памяти может быть следствием боли, и наблюдаемыеизмененияфункционирования блока рабочей памяти при хроническом болевом синдромесовпадают с предыдущей базой доклинических и клинических исследований [79;94; 176; 177; 232; 294; 354].1.4.5.Практическиеаспектыпрофилактикиилеченияпослеоперационных когнитивных нарушенийС позиции патогенетического подхода к профилактике и п/о лечениюкогнитивных нарушений можно выделить следующие основные направления:1.
Идентификация пациентов с высоким риском развития ПОКД с подборомопределенных групп и доз общих анестетиков, уточнение планируемойпродолжительностиобщейанестезиииобъёмапредполагаемойкровопотери.По последним данным, умеренные когнитивные нарушения выявляются у56% пациентов с клиническим диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ)I или II стадии.
При этом в 23% случаев, наряду с типичными дляцереброваскулярной недостаточности когнитивными нарушениями лобногохарактера, выявлялись первичные нарушения памяти, что специфично для раннихстадий дегенеративного процесса [45,66,107]. В основе формирования ПОКД придисциркуляторной энцефалопатии лежит разобщение связей лобных долей сдругими отделами головного мозга в результате диффузных изменений белоговещества мозга. Причиной формирования этих изменений чаще всего являетсяхроническаянедостаточностьгипертоническоймозговогомикроангиопатиииликровообращенияврезультатеатеросклеротическогопораженияцеребральных артерий [45,63,66].2. Качественная и количественная оценка влияния вида и глубины анестезии,средств, используемых во время анестезии, а также остаточного действиякомпонентов общей анестезии, прежде всего анестетиков и продуктов ихбиотрансформации, активных в отношении ЦНС.843.
Сохранение оптимального уровня антиноцицептивной защиты мозговыхструктур, несостоятельность которой приводит к перевозбуждению иистощению энергетического баланса нейронов коры большого мозга иподкорковыхобразований,обеспечивающихдостаточныйуровеньсознания.4. Обеспечение коррекции гемодинамических показателей и своевременнаяинфузионно-трансфузионная терапия операционной кровопотери.5. Уменьшение повреждающего действия гипоксии и ишемии как общей, так илокальной(падениемозговогокровотока,егоперераспределение,повышение внутричерепного давления).По литературным данным на стадии легких и умеренных когнитивныхнарушений приоритетны препараты с нейропротективным действием, так какони потенциально способны предотвратить ПОКД или способствоватьбыстрому восстановлению.
Однако на практике оценить профилактическийэффект того или иного препарата очень трудно. Альтернативный подход кпатогенетической терапии легких и умеренных когнитивных нарушенийсостоит в использовании мемантина – обратимого неконкурентного блокатораN-метил-D-аспартат рецепторов к глутамату. Он применяется при тех жезаболеваниях,чтоиингибиторыацетилхолинэстеразы.Вслучаенедостаточной эффективности монотерапии допустимо и целесообразнокомбинированное применение ингибитора ацетилхолинэстеразы и мемантина[66; 107; 138].Когнитивные изменения в п/о, особенно у лиц пожилого и старческоговозраста, обусловливают необходимость рационального изучения и пониманиямеханизмов их формирования у данной категории больных. Выявлениепредикторов развития когнитивных нарушенийв комплексе с возможнойнейропротективной терапией, адекватной коррекцией гемодинамики, гомеостазаи газообмена могут способствовать снижению риска повреждения нейронов или85коррекции уже возникших нарушений высших психических функций в раннемп/о периоде, когда эти изменения являются потенциально обратимыми.Таким образом, на современном уровне развития спинальной нейрохирургиии значительно увеличившемся количестве пациентов с серьезными операционноанестезиологическими рисками требуетсяоптимизация анестезиологическогообеспечения, разработка и внедрениеновых методик анестезии и п/ообезболивания, направленных на обеспечение безопасности и эффективнойзащитыпациентаотхирургическойагрессии,операционногомаксимально комфортного и быстрого восстановления после операции.стресса,86ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛАВ соответствии с поставленными задачами, было проведено проспективноеисследование452больных,прооперированныхв отделенииспинальнойнейрохирургии НИИ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко РАМН (в дальнейшемФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России) поповоду различной патологии позвоночника и спинного мозга в период с 2006 по2018 г.г. Возраст больных колебался от 26 до 92 лет (средний 58,1 14,8 лет). У47 % больных физический статус оценивался как I - II класс по ASA, у 53 % онсоответствовал III-IV классу.
Характеристика больных по возрасту и полупредставлена в таблице 3, по сопутствующей патологии - в таблице 4, поосновной нейрохирургической патологии - в таблице 5 и на рисунке 4.Таблица 3 – Распределение больных по возрастным группам (n – 452)полМужчиныn-222(49,1%)Женщиныn-230(50,9%)Итого: 452до 2021-3024150,4%0,9%231-40 41-5051-6061-7071-80>8036496831173,3%8%10,8%15%6,9%3,8%71741426234250,4%1,5%3,8%9%9,3%13,7%7,5%5,5%41132779113065420,9%2,4%7%17%20,1% 28,7% 14,4%9,3%Основной контингент в исследовании составили пациенты, старше 50 лет(Таблица 3). Большую группу, более 200 человек, также сформировали пациентыстарше 60 лет. Распространенность заболеваний позвоночника и спинного мозгаувеличиваетсясвозрастом,нейрохирургическихоперацийпоэтомупонятно,возрастаетчточислопропорционально,спинальныхвместесдемографически стареющим населением.
Как видно из приводимых в таблице 487данных, по частоте встречаемости у пациентов доминировала патологиясердечно-сосудистой системы.Таблица 4 – Распределение по сопутствующей патологии (n – 452)% от общегоСопутствующая патологияКоличествоАртериальная гипертензия17638,9%ИБС ФК стенокардии 1 или 215434%ИБС ФК стенокардии 381,8%Сердечная недостаточность IIа-IIб15935%ИМ в анамнезе429,3%Нарушения ритма сердца15834,9%Пороки сердца (приобретенные)6915%Операции на сердце в анамнезе*368%Стентирование и протезирование419,2%8118%Дисциркуляторная энцефалопатия8919,7%Состояние после ОНМК, ТИА4610%Хронический бронхит245,3%ХОБЛ61,3%Бронхиальная астма61,3%Хронический пиелонефрит92%ХПН (больные на гемодиализе)51,1%Аутоммунные заболевания92%числа больныхкрупных сосудов в анамнезеСахарный диабет II типа в стадиисуб- или декомпенсации* в том числе ОТТП – ортотопическая трансплантация сердца88Таблица 5 – Распределение больных по нейрохирургической патологииНейрохирургическаяn%Грыжи межпозвонковых дисков5913Спондилолистез II – III степени312,9Стеноз позвоночного канала21146,7Опухоли спинного мозга5311,7патологияОпухоли и метастатические поражения21,798позвоночника:Итого: (n=452)452Опухоли спинного мозга n - 53100Опухоли и метастатическиепоражения позвоночника n - 98111521351981725ЭкстрадуральныеМетастазы различныеМетастазы почкиЭкстра-интрадуральныеХордомыПлазмоцитомыИнтрамедуллярныеСмешанныеРисунок 4 – Структура опухолей позвоночника и спинного мозгаВ структуре нейрохирургической патологии по частоте встречаемостидоминировали дегенеративные заболевания позвоночника - 2/3 пациентов (301человек).
Опухоли спинного мозга и позвоночника составили 1/3 (152 человека)от общего числа пациентов, включенных в исследование (Таблица 5, Рисунок 4).Рост продолжительности жизни в целом привел к значительному увеличению89хирургической активности, в том числе при лечении первичных и вторичныхопухолей позвоночника и спинного мозга.Для решения поставленных задач был разработан дизайн исследования ивыделены следующие группы иследования (Рисунок 5).Группы: 1 - КОА (ксенон+фентанил) n- 302 - СОА (пропофол +ЭА) n - 303 - КОА (пропофол+фентанил) n -30Группы: 9 - ТО n - 6510 - ПЭА (И) n - 4011 - ПЭА (П) n - 4212 - ТТС (фентанил) n- 43Разработка и внедрение новыхсхем п/о обезболиванияПовышение безопасностианестезииАнестезия n-90Новые методикиАнестезиологическоеобеспечение при спинальныхнейрохирургическихвмешательствах n - 452П/о обезболиваниеn - 190Разработка алгоритмаоценки рискапериоперационныхосложненийРазработка протоколаоценки когнитивныхфункцийКогнитивныефункции n - 105Массивная операционнаякровопотеря n - 97Выявление факторовриска развитиякогнитивныхрасстройствПрименение эффективныхкровесберегающихтехнологийГруппы:1 - КОА (ксенон + фентанил) n - 302 - СОА (пропофол +ЭА) n - 253 - КОА (пропофол+фентанил) n - 254 - КОА (севофлюран+фентанил) n - 25Группы:5 - ПЭЭС n - 266 - ИАРЭ n - 207 - ИВГД+ИАРЭ n - 168 - ДКК n - 20Пациенты группвысокого риска n - 60Адаптировать методикианестезии и п\ообезболиванияГруппы:13 - КОА (ХeР) n -3014 - КОА (ПР) n - 30Рисунок 5 – Дизайн исследованияПациенты были распределены на группы согласно поставленным задачам.Группа 1 – комбинированная общая анестезия (ксенон + фентанил);Группа 2 – сочетанная общая анестезия (пропофол + ЭА);Группа 3 – комбинированная общая анестезия (пропофол+фентанил);90Группа 4 – комбинированная общая анестезия (севофлюран+фентанил);Группа 5 – предоперационная эндоваскулярная эмболизация афферентныхсосудов, питающих опухоль;Группа 6 – интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов (ИАРЭ);Группа 7 – комбинация изоволемической гемодилюции и интраоперационнойаппаратной реинфузии аутоэритроцитов (ИВГД+ИАРЭ);Группа 8 – без применения методик кровесбережения, только донорскиекомпоненты крови (ДКК);Группа 9 – традиционное обезболивание по требованию (ТО);Группа 10 – продленная эпидуральная анальгезия через перфузор (установкаэпидурального катетера анестезиологом до операции);Группа 11 – продленная эпидуральная анальгезия с помощью одноразовыхэластомерных помп (установка эпидурального катетера хирургами на этапеушивания раны)Группа 12 – трансдермальная терапевтическая система с фентанилом;Группа 13 – комбинированная общая анестезия (ксенон + фентанил) пациенты свысоким риском;Группа 14 – комбинированная общая анестезия (пропофол + фентанил) пациентыс высоким риском.2.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
