Диссертация (1174211), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Обьеминтраоперационной кровопотери от 400 мл до 1000 мл. Физичеcкий статус поАSA III-IV. В ходе анестезии и операции мониторировали: ЭКГ, инвазивное АД,ЧСС, МГА осуществляли BIS - модулем монитора Philips (Netherlands).104Параметры ЦГД - СВ, УО, ВУО, ССС, DO2 регистрировали с помощью системыFloTrac/VigileoTM. Критерии исключения: острая гиповолемия; выраженныйболевой синдром; острая кровопотеря более 1 л. Предоперационные параметрыгемодинамики каждого пациента в сознании в состоянии покоя рассматриваликакцелевые.Цель-ориентированнаятерапияспомощьюсистемыFloTrac/VigileoTM заключалась в коррекции доз анестетика (в случае ТВА) иволемического статуса для достижения значений гемодинамики, приближенных кисходным.2.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.3.1.
Лабораторные методы исследованияДлясравнительнойоценкипослеоперационногообезболиванияивыраженности воспалительного стресс-ответа в исследуемых группах взятие пробкрови для исследования проводили на следующих этапах: 1-й этап – за 2 часа дооперации; 2 этап - 1 сутки после операции; 3-й этап - 2-е сутки после операции; 4й этап - 3-и сутки п/о; 5-й этап - 7 сутки после операции. В пробах крови, взятыхна указанных выше этапах, методом иммуноферментного анализа на аппаратеIMMULITE 2000 определяли концентрацию основных маркеров воспаления (С реактивного белка, интерлейкина 6 и количественное определение растворимогорецептора человеческого интерлейкина 2 (sIL-2R) в образцах сыворотки крови спомощьюнабораопределенияреагентов.интерлейкина6Диапазон(IL-6)0измерения–1000дляпг/мл.количественногоАналитическаячувствительность наборов: 2 пг/мл.
Диапазон измерения для количественногоопределения растворимого рецептора человеческого ИЛ-2 (sIL-2R) 50 - 7500 Е/мл.Аналитическая чувствительность наборов: 5 E/мл. Пробы крови для определенияплазменной концентрации высокочувствительного С- реактивного белка (hsCRP)были взяты у 40 пациентов на следующих этапах: 1-й этап – за 2 часа дооперации; 2 этап - 1 сутки после операции; 3-й этап - 3-и сутки п/о; 4-й этап - 5суткипослеоперации.Аналитическийдиапазондляколичественногоопределения высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP) 0,2 – 100105мг/мл. Аналитическая чувствительность наборов: 0,1 мг/мл.
Пробы крови дляопределения плазменной концентрации С - реактивного белка, интерлейкина 6(ИЛ-6) и количественное определение растворимого рецептора человеческогоинтерлейкина 2 (ИЛ-2) были взяты у всех 120 пациентов на этапах: 1-й этап – за 2часа до операции; 2 этап - 1 сутки после операции; 3-й этап - 2-е сутки послеоперации; 4-й этап - 3-и сутки п/о; 5-й этап - 7 сутки после операции. Содержаниеглюкозы в крови определяли иммуноферментным методом на биохимическоманализаторе Cobas-Fara фирмы Hoffman (Швейцария).
Анализ газового составаартериальной крови и параметров КОС был выполнен на газоанализаторе BloodGas analyser 178 (CIBA-Corning, США).2.3.3. Методики, используемые для выявленияхарактеристик болевого синдрома1. Опросник DN4 для выявления вида боли. (D. Bouhassira, N. Attala et al,2005). Опросник состоит из 10 вопросов, из которых первые 7 вопросовзаполняются на основании беседы с пациентом, а последние 3 вопросазаполняются врачом на основании клинического осмотра. Нейропатическийкомпонент боли подтверждается, если пациент набирает больше 4 баллов.2. Болевая шкала LANSS (Leeds Assesment of Neuropathic Symptoms andSigns, M.Bennett, 2001). Шкала также используется для определения вида боли итакже состоит из двух частей.
Первая часть – болевой опросник состоит из 5вопросов, касающихся болевых ощущений и их интенсивности. Вторая часть –сенсорноетестирование,оцениваетнегативныесенсорныесимптомыиаллодинию. Нейропатический компонент боли подтверждается, если пациентнабирает больше 12 баллов.3. Опросник PainDetect, объединяет в себе схему распределения болевыхрасстройств в виде картинки со шкалой ВАШ и опросником, направленным навыявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Суммабаллов более 19 означает наличие нейропатического компонента в структуре106болевого синдрома, от 13 до 18 баллов - болевой синдром может иметь место(Приложение В).2.3.2.
Характеристика нейропсихологических тестов.1. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS, The hospital anxiety anddepression scale, A. Zigmond, R. Snaith. Acta Psychiatr Scan,1983; 67:361-70),используется в клинике для скрининга психоэмоционального состояния пациентаи выявления у него симптомов тревоги/депрессии. Шкала состоит из 14 вопросов,оценивающих психологическое состояние пациента и социальные аспекты егожизни. Отдельно подсчитываются баллы по двум шкалам тревоги и депрессии. 07 баллов – отсутствие симптомов тревоги/депрессии; 8 – 10 – субклническивыраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше – клинически выраженнаятревога/депрессия.2.
Шкала Монтгомери Асберг для оценки тяжести депрессии (MADRS Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive tochange. Br J Psychiatry, 1979. Шкала используется для быстрой и точной оценкитяжести депрессии у пациента. Данная методикаиспользовалась в случаевысоких баллов по HADS.3. MoCA (Монреальская шкала оценки когнитивных функций Lisa Zeltzer,MSc OT; Katie Marvin), состоит из 8 субтестов и оценивает 5 высших психическихфункций: внимание и способность к концентрации, управляющие функции,память (запоминание и отсроченное воспроизведение), речь, мышление,зрительно-пространственные функции, способность к концептуализации, счету,ориентировку в месте, времени, личной ситуации.4.
Шкала памяти Векслера (WMS-III Digit Span, Flatt et al., 1984, Karhunen andJonn, 1982, Møller et al., 1993). Наиболее полная батарея тестов, используемая дляоценки мнестических функций. Состоит из 7 субтестов – ориентировка иосведомленность, ориентировка во времени и пространстве, психическийконтроль, логическая память, воспроизведение рядов цифр в прямом и обратном107порядке, воспроизведение геометрических фигур, воспроизведение парныхассоциаций.5. Таблицы Шульте применяются для оценки устойчивости внимания инейродинамических показателей психической деятельности. Представляют собой5 таблиц с набором цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке вклетках.
Испытуемый должен назвать и показать в заданной последовательностивсе цифры. Регистрируется время, затраченное на выполнение задания по 5таблицам. В нашей работе использовались два коэффициента – эффективностьработы (среднее арифметическое от 5 показателей времени выполнения каждогосубтеста).ЭР = (Т1 + Т2 + Т3 + Т4 + Т5) / 5, где Тi – время работы с i-той таблицей. Порезультатам данного субтеста можно оценить устойчивость и истощаемостьвнимания.
Второй коэффициент - психическая устойчивость (выносливость)вычисляется по формуле: ПУ= Т4 / ЭРПоказатель результата меньше 1,0 говорит о хорошей психической устойчивости,соответственно,чемвышеданныйпоказатель,темхужепсихическаяустойчивость испытуемого к выполнению заданий [47].6. Батарея лобной дисфункции (FAB - Frontal Assessment Battery, B.
Dubois etal, 1999) применялась для оценки регуляторных функций префронтальныхотделов головного мозга, также данная шкала используется для скринингадеменций с преимущественным поражением префронтальных структур. Состоитиз 8 субтестов – концептуализация, беглость речи, динамический праксис,простая, усложненная реакция выбора, исследование хватательных рефлексов(Приложение Г).2.3.5. Мониторинг центральной гемодинамикиМониторинг ЦГД проводили с помощью малоинвазивной технологии,используя сенсор FloTrac и монитор Vigileo (Edvards Lifesciences, USA).Технология FloTrac позволяет регистрировать некалиброванные непрерывныеизмерения сердечного выброса и обеспечивает измерение в режиме реального108времени расширенных параметров гемодинамики, таких как непрерывныйсердечный выброс (НCO), ударный объем (УО), изменение ударного объема(ВУО), системное сосудистое сопротивление (ССС) через существующуюартериальную линию (Рисунок 9).Рисунок 9 – Фото прибора и сенсора FloTrac/Vigileо TMСистема FloTrac / Vigileo ™ не требует внешней калибровки и обеспечиваетнепрерывные измерения сердечного выброса от волны артериального давления.СенсорFloTracсоединяетсясимеющимсяартериальнымкатетеромиавтоматически адаптируется к сосудистому тонусу пациента.
Данная системанезависима от оператора, надежна и может использоваться для обеспечениягемодинамическойстабильностихирургическихпациентов.Оптимизациявнутрисосудистого объема за счет мониторинга в режиме реального времени спомощью ВУО может быть в полезна для пациентов, которым необходимконтроль за колебаниями внутрисосудистого объемажидкости. Алгоритмсистемы FloTrac фиксирует только истинно перфузированные удары, и умножаетчастоту пульса на рассчитанный ударный объем. Алгоритм FloTrac анализируетформу волны артериального давления со скоростью 100 раз в секунду в течение20 секунд, собирая 2000 точек данных для анализа.В рамках данной части работы была проведена оценка использованиямалоинвазивного гемодинамического мониторинга с помощью технологииFloTrac System/Vigileo TM для обеспечения периоперационной стабильности109показателей ЦГД и выявления критических изменений гемодинамики приспинальных нейрохирургических вмешательствах.2.4.
Статистическая обработка материалаВсе полученные данные были подвергнуты статистическому анализу спомощью пакета программ SPSS Statistics - 17.0 и пакета прикладных программStatistica 10,0. Проверка нормальности распределения количественных признаковв группах сравнения проводилась с использованием критериев КолмогороваСмирнова,Шапиро-Уилка.Дляоценкидостоверностиразличиймеждувыборками использовали параметрический t-критерий Стьюдента и U критерийМанна-Уитни при сравнении независимых групп, непараметрический критерийВилкоксонадлясвязанныхвыборок,примножественныхсравненияхиспользовался метод ANOVA Краскела – Уоллиса (для несвязанных групп),Фридмана (для связанных).
Параметрический t-критерий Стьюдента с коррекциейБонферрони или тестом хи-квадрат использовался, когда это было необходимо,для оценки различий в гемодинамических переменных (степень снижения MAP ичастота эпизодов тяжелой артериальной гипотензии). Для категориальных данныхиспользовалась статистика хи-квадрат или точный критерий Фишера. Длявыявлениявозможныхпредиктороврискаразвитияпериоперационныхосложнений и определения пороговых значений количественных предикторовпрогнозированиябылпроведенROC-анализ.проводилась методом ранговой корреляции.ОценкасвязипризнаковКритическое значение уровнястатистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным0,05.110ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ ИЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК АНЕСТЕЗИИ ПРИСПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХВданнойлабораторнаячастиоценкаисследованиябезопасностипроведенасравнительнаяклинико-следующихметодик:применениякомбинированной общей анестезии ксеноном и фентанилом; сочетаннойанестезии пропофолом с ЭА в качестве анальгетического компонента итрадиционной методикой ТВА пропофолом и фентанилом при спинальныхнейрохирургических вмешательствах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
