Диссертация (1174211), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r)равен - 0.643. Связь между исследуемыми признаками - обратная, сила связивысокая. На рисунке 17 представлены показатели операционной кровопотери убольных: получавших превентивно комбинированное лечение (лучевая терапия,131химиотерапия, радиохирургия или лечение бифосфонатами) или прошедшихтолькохирургическоелечение.Среднеезначениеобъемаоперационнойкровопотери в группе (комбинированное лечение до операции) составляет 1052± 271 мл. Среднее значение операционной кровопотери в группе больных,получивших только хирургическое лечение составляет 4261 ± 735 мл, измененияпризнака статистически значимы (p<0,05).Таким образом, при наличии в анамнезе пациента комбинированного лечениядо операции, объем операционной кровопотери снижается в 4 раза по сравнениюс больными, получившими только хирургическое лечение (Рисунок 17).Вгруппусмешанныхопухолей(гемангиобластомы,агрессивныегемангиомы, примитивные нейроэктодермальные опухоли, гемангиоперицитомы,большие опухоли типа песочных часов с близким расположением к крупнымсосудам и сплетениям, аневризмальные костные кисты),вошли больные сосредней операционной кровопотерей 4800 ± 1320 мл.
При успешном выполнениипредоперационнойив1случаеинтраоперационнойинтраартериальнойэмболизации сосудов, питающих опухоль, средняя операционная кровопотерясоставила 1035 ± 340 мл.Вследующие2группывошлибольные,укоторыхобъеминтраоперационной кровопотери составил от 50 до 100% должного ОЦК,различающиеся по нозологической форме заболевания. Во 2 группе средняяоперационная кровопотеря составила 3980 ± 1370 мл., преимущественныйгистологический диагноз - плазмоцитомы. При больших операциях (удалениеопухоли + спондилэктомия + транспедикулярная и межтеловая стабилизацияпозвоночника)средняя операционная кровопотеряв этой группе составила4258,3 ± 1100 мл для подгруппы без эмболизации и 980 ± 319 мл в подгруппебольных, которым за сутки до основной операции была выполнена селективнаяангиография с эмболизацией. В этой группе больных при выполненииминимальногообъемаоперативноговмешательства(вертебропластикапораженных сегментов, транспедикулярная стабилизация на смежных уровнях +132удаление интраканального компонента опухоли) операционная кровопотерясоставила800±346мл.Селективнаяангиографиясэмболизациейгипертрофированных сосудов опухоли была выполнена успешно 4 пациентам.В 3 группе преобладали метастатические поражения позвоночника (аименно саркомы, рака кишечника, поджелудочной железы, простаты), которыеимели среднюю операционную кровопотерю в объеме 1884 ± 1265 мл.
Прибольших операциях (удаление опухоли + спондилэктомия + транспедикулярная имежтеловая стабилизация позвоночника) средняя операционная кровопотеря вэтой группе составила 3520 ± 520для подгруппы без эмболизации и безкомбинированного лечения и 950 ± 315 мл в подгруппе больных, которым засутки до основной операции была выполнена спинальная ангиография сэмболизацией. Т.е. предоперационная эмболизация позволила снизить более чем в3 раза объём операционной кровопотери.
Всего в этой группе больныхспинальная ангиография была проведена в 6 случаях (в 2 случаях эмболизация непланировалась, и в4случаяхуспешнобыла выполнена эмболизациягипертрофированных сосудов, питающих опухоль). Следует отметить, что в этойгруппебольныхпривыполненииминимальногообъемаоперативноговмешательства, а именно удаления интраканального компонента опухоли,вертебропластики пораженных сегментов и транспедикулярной стабилизации насмежных уровнях, операционная кровопотеря составила всего 848 ± 218 мл. Вэтой же группе, но с гистологически подтвержденным диагнозом рака легкого,молочной железы, матки, яичников были получены несколько иные результаты.При больших операциях (удаление опухоли, спондилэктомия, транспедикулярнаяимежтеловаястабилизацияпозвоночника)средняяинтраоперационнаякровопотеря составила 2120 ± 320 мл (до 50% должного ОЦК).
Следует отметить,что в этой группе больных при выполнении минимального объема оперативноговмешательства, а именно удаления интраканального компонента опухоли,вертебропластики пораженных сегментов и транспедикулярной стабилизации насмежных уровнях интраоперационная кровопотеря составила всего 558 ± 224 мл.133Наиболее неблагоприятной в отношении риска массивной операционнойкровопотери оказалась 4-я группа, в которую вошли больные, оперируемые поповоду метастазов рака почки. По данным литературы около 40 % больных сраком почки имеют метастазы в кости, а метастатическое поражениепозвоночника при раке почки встречается в 30% от общего числа всех метастазовв позвоночник [11; 78].
При этом хирургическое лечение их практически всегдаассоциируется с риском массивной операционной кровопотери. Средняяоперационная кровопотеря в этой группе составила7230 ± 3480 мл, чтосоставляет более 150% должного ОЦК. В 6 случаях операционная кровопотерясоставила более 200% ОЦК (в общей сложности у этих больных через селл-сейверпрошло от 12000 мл до 17000 мл крови). При больших операциях (удалениеопухоли, спондилэктомия, транспедикулярная и межтеловая стабилизацияпозвоночника) средняя интраоперационная кровопотеря в этой группе составила6680 ± 1607 мл для подгруппы без эмболизации и 1280 ± 1207 мл в подгруппебольных, которым за сутки до основной операции была сделана спинальнаяангиография с эмболизацией.
Различия статистически значимы при р < 0,05. Привыполненииминимальногообъемаоперативноговмешательства(вертебропластика пораженных сегментов, транспедикулярная стабилизация насмежныхуровняхиудалениеинтраканальногокомпонентаопухоли)операционная кровопотеря составила 1420 ± 708 мл. Селективная ангиография сэмболизацией афферентных сосудов, питающих опухоль была выполненауспешно 8 пациентам и еще 3 пациентам удалось выполнить частичнуюэмболизацию, в связи с вовлечением в патологическую сеть опухолимагистральных сосудов и передней спинальной артерии.В диагностическом плане ангиография с одномоментной эндоваскулярнойэмболизацией позволяет определить важные ангиографические признаки, выявитьтопографию сосудистой сети опухоли, передней спинальной и вертебральнойартерий, а также сегментарных артерий, участвующих в кровоснабженииспинногомозга.Успешновыполненнаяэндоваскулярнаяэмболизация134афферентных сосудов, питающих опухоль,позволяет снизитьобъёмоперационной кровопотери в более чем 4,5 раза.
Ниже приведены клиническиепримеры предоперационной эмболизации сосудов.Клиническое наблюдение № 2. Пациент М., 25 лет, поступил вотделение спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко с диагнозом: «Интрамедуллярная опухоль на уровне Th10-12позвонков». Из анамнеза: 6 лет назад ощутил онемение пальцев правойстопы, постепенно онемение распространялось выше по ноге, постепенноприсоединилась слабость в правой ноге, стало труднее мочиться.
Резкоеухудшение состояния с внезапным развитием нижнего парапарезаразвилось около года назад. С этого времени практически не можетходить, уровень чувствительных расстройств поднялся до грудногоуровня слева, онемение в ногах. Постепенно нарастают трофическиенарушениявобеихногах,нарастаетцианоз,истончениекожи,похолодание обеих ног.
В неврологическом статусе: нижний вялыйпарапарез до 2 баллов, гипестезии с уровня Th8 дерматома и ниже,сухожильные рефлексы с рук D=S, с ног не вызываются, нарушениефункции тазовых органов по типу задержки.По данным МРТ сконтрастным усилением: «Интрамедуллярная опухоль на уровне Th10Th12 позвонков с компрессией конуса спинного мозга и корешков конскогохвоста».Влабораторныхпоказателях:4,5*10 12/л,эритроцитыгемоглобин 146 г/л, гематокрит 41 %, тромбоциты 188*10 9/л, АЧТВ 30 с,ПТИ 98%, фибриноген 3,9 г/л. Для определения кровоснабжения опухоли иуменьшения«Селективнаяоперационнойкровопотериангиографияибылавыполненаэндоваскулярнаяоперация:эмболизациягемангиобластомы в области конуса спинного мозга ПВА эмболами иклеевой композицией nBCA."135Рисунок 18 – Селективная ангиография и эндоваскулярная эмболизациягемангиобластомы в области конуса спинного мозга ПВА эмболами и клеевойкомпозицией nBCA.Последовательно была проведена катетеризация и ангиография межреберных ипоясничных артерий на уровне Th6-L4 позвонков с двух сторон.
На полученныхангиограммах выявляется крупная сосудистая сеть опухоли в проекции конусаспинногомозгапредположительногемангиобластома(Рисунок18).Кровоснабжение ГБ осуществляется фрагментарно за счет корешковыхартерии с уровня Th9 cправа (а.
Адамкевича), Th10 справа, Th11 cлева (задняяспинальная артерия), L2 справа (восходящая артерия конуса спинного мозга).Отток осуществляется в резко расширенные вены позвоночного канала и136паравертебрально. Принято решение произвести эмболизацию ГБ из наиболеекрупных афферентных сосудов. Диагностический катетер установлен впросвете Th11 левой межреберной артерии в непосредственной близости отафферентного сосуда. При помощи ПВА эмболов 300-500 микрон произведенаэмболизация стромы ГБ и афферента.
Далее основной катетер установлен впросвете Th9 правой межреберной артерии. При помощи микрокатетера имикропроводника произведена катетеризация а. Адамкевича и переднейспинальной артерии. Микрокатетер позиционирован в непосредственнойблизости от стромы ГБ. Произведена эмболизация стромы ГБ клеевойкомпозицией NBCA 0,6 мл в разведении 1/3 с сохранением передней спинальнойартерии. Далее катетеризирована L2 правая поясничная артерия. При помощиПВА эмболов 300-500 микрон произведена эмболизация стромы ГБ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
