Диссертация (1174211), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Применение методоваппаратной реинфузии аутоэритроцитов и изоволемической гемодилюциикомплексеинфузионно-трансфузионнойтерапиимассивнойвкровопотерипозволило поддерживать адекватными концентрационные показатели краснойкрови при достаточном уровне метаболической стабильности и показателейсистемной гемодинамики (Рисунки 21 - 23).144Ад сист(мм.рт.ст)Ад дист(мм.рт.ст)Ад.ср(мм.рт.ст)ЧСС уд.в.мин140120100806040200до операциина этапе кровопотерихирургическийгемостазконец операции1 сутки после операцииА) Успешная предоперационная эмболизация афферентныхсосудов, питающих опухоль (средний объем кровопотери 908 ± 412 мл);Ад сист(мм.рт.ст)Ад дист(мм.рт.ст)Ад.ср(мм.рт.ст)ЧСС уд.в.мин140120100806040200до операциина этапекровопотериИАРЭхирургическийгемостазконец операции1 сутки послеоперацииБ) Интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (ИАРЭ);145Ад сист(мм.рт.ст)Ад дист(мм.рт.ст)Ад.ср(мм.рт.ст)ЧСС уд.в.мин140*120100806040200до операциипосле ИВГДна этапекровопотериаутокровь приИВГД + ИАРЭхирургическийгемостазконец операции1 сутки послеоперацииВ) Изоволемическая гемодилюция + ИАРЭ, *p = 0,038;Ад сист(мм.рт.ст)Ад дист(мм.рт.ст)Ад.ср(мм.рт.ст)ЧСС уд.в.мин140120100806040200до операциина этапе кровопотерихирургическийгемостазконец операции1 сутки послеоперацииГ) Без применения кровесберегающих методик, трансфузионные средыРисунок 21 – Динамика средних показателей АД и ЧСС на этапах исследованияА), Б), В) с применением кровесберегающих методик;Г) Без применения кровесберегающих методик146Намудалосьуспешнокомпенсироватьмассивнуюинтраоперационнуюкровопотерю без применения донорской эритромассы у 17 больных (6 с ИВГД +ИАРЭ) и 11 только с применением селл-сейвера.
Наиболее благоприятныйпрофиль гемодинамических параметров и концентрационных показателейкраснойкровиполученв5-йгруппе,гдебыла успешновыполненапредоперационая эмболизация афферентных сосудов, питающих опухоль.Конечно, необходимо учитывать и тот факт, что кровопотеря в этой группе непревышала 20 – 25% ОЦК. Нам удалось снизить более чем в 3 раза объемпредполагаемойоперационнойкровопотери,чтоявляетсянесомненнымпреимуществом данного метода кровесбережения. В 6 - 8 группах массивнаяоперационная кровопотеря привела к достоверному снижению гематокрита до20 - 22%, нарастанию тахикардии до 90 – 100 уд. в минуту, снижению значенийсистолического, диастолического и среднего АД (при р < 0,05).
На этапехирургического гемостаза выравнивание ЧСС до 80 - 85 уд. в минуту инормализация показателей систолического, диастолического и среднего АДпроисходили значительно быстрее в 7 группе (ИВГД+ИАРЭ) (р < 0,05) посравнению с 6 и 8 группами. Этап окончания операции характеризовалсяповышением гематокрита до 26 - 32%, нормализацией показателей ЧСС,систолического, диастолического и среднего АД, во всех группах, болееотчетливо выраженный в 7-й группе исследования (при р < 0,05). Динамикаконцентрационных показателей красной крови на этапе хирургического гемостазаотличалась значимым снижением во 6 и 8 группах, по сравнению с 5 и 7группами, что вполне логично (Рисунки 22, 23).
В 5 группе кровопотеря непревышала 25% ОЦК (908 ± 412 мл), что подтверждает успешностьпредоперационной эмболизации в плане профилактики массивной операционнойкровопотери. В 7-й группе возвращение на этапе кровопотериаутокрови,полученнойприИВГД,позволилововремясобственнойкомпенсироватьопределённый объём кровопотери и предотвратить чрезмерное снижениеконцентрационных показателей красной крови.147RBC40HB(g/dl)HCT%37,329,9273024,924,69,18,808,69,12,72,9333,22012,4104,10до операциина этапекровопотерихирургическийгемостазв концеоперации1 сутки послеоперацииА) Успешная предоперационная интраартериальная эмболизациясосудов, питающих опухоль (средний объем кровопотери 908 ± 412 мл).Б)40RBCHB(g/dl)HCT%36,529,13026,721,6212012,81006,44,3до операции2,1на этапекровопотери6,82,4аппаратнаяреинфузия8,72,9в концеоперации9,93,21 сутки послеоперацииБ) Интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (ИАРЭ);Рисунок 22 – Динамика усредненных показателей красной кровина этапах исследования148В)424032302529*26222013,48,2104,703,4до операции2,5ИВГД10,47,77,2аутокровьгемостаз3,43,62,6на этапекровопотери9,9в концеоперации1 сутки послеоперацииВ) Сочетание методик кровесбережения (ИВГД+ ИАРЭ) * p = 0,017;Г)4037302623,619,920,96,46,72012,5104,20до операции2на этапекровопотери2,27,92,6хирургический в конце операциигемостаз9,12,71 сутки послеоперацииГ) Только трансфузионные среды (Эрмасса и СЗП).Рисунок 23 – Динамика усредненных показателей красной кровина этапах исследования149В 6-й группе использование методики аппаратной реинфузии собственнойобработанной раневой крови с помощью аппаратов для реинфузии,в нашемслучае аппарат CATS 2.02 (Fresenius) позволило вернуть пациенту толькоэритроциты, плазма и тромбоциты при этом теряются безвозвратно.
Поэтому,необходимымусловиемприиспользованииИАРЭявляетсякоррекцияплазменных факторов свертывания крови с помощью достаточного количествааутоплазмы или СЗП, а возможно и эритроконцентрата. В 8-й группе, применялитолько донорские инфузионно-трансфузионные среды в большом количестве, чтои проявилось чрезмерным снижением концентрационных показателей краснойкрови и недостаточным восполнением плазменных факторов свертывания кровина этапе хирургического гемостаза.
Кроме того, необходимо помнить, чтоинфузии большого количества кристаллоидов, коллоидов или крови (> 5 – 6 доз)без адекватного восстановления факторов свертывания крови повышают рискразвития дилюционной коагулопатии, которая по клиническим признакам,похожа на диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию (ДВС-синдром).Методики кровесбережения, как обязательный компонент анестезиологическогообеспечения при планировании оперативных вмешательств с возможнойзначительной кровопотерей, позволяют полностью избежать или значительносократить количество используемых донорских трансфузионных компонентов иуменьшить риски различных посттрансфузионных осложнений.4.4.
Показатели системы гемостаза.Анализ динамики показателей системы гемостаза на этапах исследованиявыявил достоверное снижение количества тромбоцитов в крови, наиболеевыраженное во 6 группе (p > 0,05). Это связано в первую очередь с тем, что приаппаратной реинфузии происходит возврат только эритроцитов. Плазма итромбоцитыв раневой кровибезвозвратно теряются в процессе сепарации.Также на высоте кровопотери во всех группах было отмечено статистическидостоверное снижение ПТИ на 24 - 44%, который характеризует скорость150Тромбоциты (10/9/л)ПТИ (%)АЧТВ(сек)250250189187149151150959169,292,57250262827,7до операциимассивнаякровопотеря28хирургическийгемостаз27,8конец операции1 сутки-50А) Успешная предоперационная эмболизация афферентныхсосудов, питающих опухоль;250Тромбоциты (10/9/л)245230226ПТИ (%)АЧТВ(сек)2152022011671509469,555,26867,57382,55026-5027,335,336до операции после ИВГД массивная аутокровь откровопотеряИВГДгемостаз3327ИАРЭконецоперации26,51 суткиБ) Сочетание методик кровесбережения - изоволемическая гемодилюция+ интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (ИВГД + ИАРЭ);151Тромбоциты (10/9/л)ПТИ (%)АЧТВ(сек)25024615011597959372,3561091087384,7515036,737,326до операциимассивнаякровопотеря36хирургическийгемостаз33,6после ИАРЭ25,5конец операции1 сутки-50В) Интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов (ИАРЭ);Тромбоциты (10/9/л)ПТИ (%)АЧТВ(сек)25025114415012713711298607264695027,1до операции35массивнаякровопотеря38хирургическийгемостаз34конец операции281 сутки-50Г) только трансфузионные среды (Эритромасса и СЗП).Рисунок 24 – Показатели гемостаза в группах на этапах исследования152образования тромбина по сравнению с исходными данными (p > 0,05).Мынаблюдали увеличение АЧТВ на 12 – 32 %, максимально на этапе массивнойкровопотери во 6 - 8 группах.
Нормализация показателей системы гемостазапроисходила постепенно в течение первых суток (Рисунок 24). У 7 больных,суммарная кровопотеря у которых составила более 100 - 200 % должного ОЦК,потребовалось внутривенное введение рекомбинантного активированного VIIафактора (препаратыНовоСэвен, НовоНордиск, Дания и Коагил, Генериум,Российская Федерация) в дозе 90 мкг/кг для коррекции гипокоагуляции.В данной ситуацииэффективность рекомбинантного VIIа факторапозволила успешно выполнить необходимый объём оперативного вмешательстваи обеспечить достаточный гемостаз в ране.
Рекомбинантный VIIа фактор показанпри кровотечениях, которые не могут быть остановлены хирургическими(ангиохирургическими) методами или комплексной корригирующей гемостазтерапией.Следует подчеркнуть, что применение кровесберегающих технологий, а вряде случаев и рекомбинантных факторов свертывания помогает успешновыполнять радикальные обширные оперативные вмешательства с высокимриском массивной кровопотери, снижает риск развития пострансфузионныхосложнений и полиорганной недостаточности [395].4.5. Осложнения и исходыПациенты с метастазами позвоночника имеют медиану общей выживаемости7 месяцев, от 3 до 16 месяцев [11; 78; 80].
По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохинасредняя выживаемость в данной группе больных составила 6 месяцев: от 2,1месяца при метастазах рака легкого, 11,2 месяца при метастазах рака почки до16,2 месяца у больных с метастазами рака молочной железы [11]. При этомналичие системных и сопутствующих заболеваний, порой находящихся в стадиидекомпенсации и степень распространенности процесса, не всегда позволяютвыполнить даже минимальный паллиативный объем хирургического лечения. Какотмечено выше, в нашей серии наблюдений больные с оценкой по ASA III – V153степени составили 51,6 %, что лишь подтверждает этот факт. По собственныеданным, время наблюдения для прооперированных пациентов составило: 1 месяц– 10человек, 6 месяцев - 7 человек и 12 месяцев - 14 человек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
