Диссертация (1174211), страница 26
Текст из файла (страница 26)
7 (7,4 %)оперированных пациентов не пережили 30-дневный срок наблюдения и умерли отраспространенного процесса и осложнений в ближайшем послеоперационномпериоде. Гнойно-септические осложнения и прогрессирование полиорганнойнедостаточности наблюдались у 17 (17,5 %) пациентов.При планировании хирургического леченияопухолей позвоночника испинного мозга необходимо взвешенно подходить к выбору объема и видаоперативного вмешательства с учетом физического статуса пациента ираспространенностионкологическогопроцесса.Взаключениеприведемклиническое наблюдение успешного радикального оперативного вмешательства упациента с С-r почки и метастатическим поражением позвоночника, которомубыло необходимо использовать в ходе операции комбинацию кровесберегающихметодик.Клиническое наблюдение № 4.
Пациент Н., 51 год, поступил в отделениеспинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в 2011 г. сдиагнозом: «Опухоль на уровне L3 - L5 позвонков с паравертебральным ростом иполной деструкцией тела L4 позвонка».
Впервые поясница заболела 4 месяцаназад. Пациент предъявлял жалобы на интенсивные бoли в поясничном отделепозвоночникасиррадиациейвправуюногу,слабостьиснижениечувствительности в ногах. После проведенного обследования была выявленаопухоль правой почки, проведена нефрэктомия справа. Гистологический диагноз –светлоклеточный рак почки с низкой пролиферативной активностью. При МР томографии позвоночника выявлены метастатическое поражение Th9 и L4позвонков, с компрессией дурального мешка и разрушением тела L4. Влабораторных показателях: эритроциты 4,3*1012/л, гемоглобин 120 г/л,гематокрит 37 %, тромбоциты 237*109/л, Д-димер 833, АЧТВ 31с, ПТИ – 104%,фибриноген -5,9 г/л.Для уменьшения риска операционной кровопотери была154выполнена селективная ангиография с частичной эндоваскулярной эмболизациейmtsL4позвонкамикроэмболамиПВА.Операция«Декомпрессивнаяламинэктомия L3-L5 позвонков, удаление mts тела L4 позвонка, межтеловаястабилизациястабилизациясегментанаL3-L5уровнесистемойL2-S1MASH.системойтранспедикулярнаяLegacy.Общийобъёминтраоперационной кровопотери составил 12000 мл.
Аппаратная реинфузияаутоэритроцитов проводилась на аппарате CATS с этапа кожного разреза и доналожения швов. Обработка крови и возвращение её больному проводились входе операции поэтапно, по мере накопления крови в кардиотомном резервуаре.Рисунок 25 – Тромбоэластограмма пациента Н. в динамике на фоне массивнойоперационной кровопотери155В ходе операции, начиная с кожного разреза, отмечалась повышеннаякровоточивость тканей. Наиболее активное кровотечение наблюдалось приудалении пораженного тела L4 и паравертебрального компонента, кровопотеряна момент окончания удаления опухоли составила более 7000 литров.Лабораторныепоказателинаэтотмомент:эритроциты1,6*1012/л,гемоглобин 4,8 г/л, гематокрит 14,8%, тромбоциты 146*109/л, лейкоциты5,7*109/л, АЧТВ 44 с, ПТИ – 58%, фибриноген -1,7 г/л.
По даннымтромбоэластограммынарушениядиагностированыплазменногоигипокоагуляциятромбоцитарногозвенаивыраженныегемостаза(Рис.25).Проведение дальнейшего этапа операции было затруднено из-за выраженногокровотечения и невозможности достижения хирургического гемостаза в ране,поэтомубылоприняторешениеобиспользованиипрепаратаКоагил(рекомбинантный активированный VII фактор) в суммарной дозе 4,8 мг (240КЕД/240 тыс.ME). Через 45 мин после ведения Коагила, инфузии значительногоколичества свежезамороженной плазмы и транексама стало возможнопроведение хирургического гемостаза. Операция была продолжена и выполненамежтеловая стабилизация сегмента L3-L5 системой MASH транспедикулярнаястабилизация на уровне L2-S1 системой Legacy.Общая операционная кровопотеря составила 12 литров.
За период операции спомощьюаппаратнойреинфузиибольномубыловозвращено1360млаутоэритроконцентрата с применением лейкоцитарных фильтров (RC-KLEV,фирмы Pall GMBN, Германия). Инфузионно-трансфузионная терапия включала2480 мл одногрупной донорской свежезамороженной плазмы, 730 мл одногрупнойдонорской эритромассы, 5800 мл кристаллоидных растворов, 2500 млколлоидных растворов. Лабораторные показатели по окончании операции ипереводе больного в отделение интенсивной терапии: эритроциты 3,0*1012/л,гемоглобин 6,3 г/л, гематокрит 24,8%, тромбоциты 58*109/л, лейкоциты5,5*109/л, АЧТВ 43 с, ПТИ 64%, фибриноген 3,1 г/л.
На следующий день больнойбылпереведенизОРИТвстабильномсостояниивспинальное156Рисунок 26 – Дооперационные МР-томограммы и контрольные спондилограммы,пациент Н., 51 годнейрохирургическое отделение. При этом сохранялись невысокие значенияпоказателей красной крови: эритроциты 3,0*1012/л, гемоглобин - 9,0 г/л,гематокрит 32%, тромбоциты 68*109/л, к которым пациент был адаптирован,показатели коагулограммы (АЧТВ29 с, ПТИ109 %, фибриноген 3,4 г/л)находились в пределах нормы.
Показатели тромбоэластограммы, выполненнойутром 1 суток после операции, были в пределах нормы с признакаминезначительной активацией тромбоцитарного звена гемостаза. Клиническипациент чувствовал себя удовлетворительно.отмечалосьодышкиилитахикардии.АД в рабочем диапазоне, неГистологическийдиагноз:mtsсветлоклеточного рака почки c низкой пролиферативной активностью. Послеоперации: полный регресс болевого синдрома (Рисунок26). Выписан длядальнейшего лечения в удовлетворительном состоянии по месту жительства.Проведение спинальнойангиографии с последующей интрартериальнойэмболизацией сосудистой сети опухоли по данным литературы является наиболееэффективным и безопасным методом предоперационной подготовки больных к157большим хирургическим операциям на позвоночнике и спинном мозге.
Влитературевстречаютсялишьнескольконебольшихсерийклиническихнаблюдений, в которых больше описаны технические аспекты эмболизациисосудов, питающих опухоли позвоночникаи обсуждаются преимуществапредоперационной эмболизации для снижения объёма операционной кровопотери[81; 275; 304; 317]. К сожалению, выполнение интраартериальной эмболизациисосудов по ряду причин не всегда возможно. В таких случаях анестезиологдолжен быть готов предупредить и компенсировать массивную операционнуюкровопотерю,используя(предоперационноевсесовременныеаутодонорствоиметодыплазмаферез,кровесбереженияизоволемическуюгемодилюцию, аппаратную реинфузию).Таким образом,кровопотеряостаетсянейрохирургии,несмотря на то, что острая массивная операционнаяоднойизрассматриваемыесамыхсерьезныхметодикипроблемкровесбережения,спинальнойаименно:методика предоперационной эмболизации афферентных сосудов, питающихопухоль,интраоперационнаяаппаратнаяреинфузияаутоэритроцитов,изоволемическая гемодилюция, а также комбинации этих методик, помогаютуспешно справиться с ней.
Наличие в анестезиологическом обеспеченииновейших рекомбинантных факторов свертывания (в данном случае препаратаКоагил (рекомбинантный активированный VII фактор), помогают эффективнобороться с тяжелыми нарушениями гемостаза. Применение же методикипредоперационной эмболизации афферентных сосудов, питающих опухоль,помогает также значительно сократить объем операционной кровопотери, темсамым способствуя большей радикальности проводимого хирургическоголечения.158Глава 5.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАМЕТОДОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯВ ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА5.1. РЕЗУЛЬТАТЫ СКРИНИНГ-АНКЕТИРОВАНИЯСравнительная оценка эффективности и безопасности различных методовпослеоперационного обезболивания в сравнении с традиционной схемой,применяемой в нашей клинике, была проведена у 190 больных в возрасте от 14 до89 лет, прооперированных по поводу патологии позвоночника и спинного мозга.При проведении скрининг-анкетирования с целью субъективной оценкиинтенсивности болевого синдрома, степени вовлеченности в процесс нервныхструктур, качества жизни и психоэмоционального статуса мы получилиследующие результаты.У 63,5% больных до операции был выявлен нейропатический компонентболи, в остальных случаях смешанный характер боли характеризовался, какноцицептивным (активация периферических рецепторов), так и нейропатическимкомпонентом (обусловленным компрессией и воспалением корешков).
Нами былаполучена положительная корреляция между значениями нейропатическогокомпонента боли по опросникам DN4, LANSS и Pain Detect и уровнем тревоги поHADS (r = 0,58), и депрессии (r = 0,47). При наличиивыраженногонейропатического компонента и выраженного болевого синдрома достаточновысокие показатели тревоги представляются вполне оправданными, особенно вусловиях больницы, надоевшей боли, ожиданий и страхов перед операцией.Очень высокими баллами по депрессии обладали 10 человек, они былиисключены изстатистической обработки результатов.
После операции импотребовалосьспециализированноепсихиатрическоелечение.Высокиепоказатели по HADS могут быть вторично обусловлены и связаны с длительносуществующимболевымсиндромом,ухудшающимкачествожизниипсихоэмоциональный статус больных. Значительно реже встречаются первичнообусловленные высокие показатели по HADS, а пациенты их имеющие159нуждаются в обязательной консультации психиатра. При выявлении по HADSпоказателейвыше 8 баллов, что соответствует уровню субклиническивыраженной тревоги/депрессии и > 11 баллов – уровень клинически выраженнойтревоги/депрессии, под контролем невролога мы включали в обязательномпорядкевсхемупослеоперационногообезболиванияантидепрессанты,производные бензодиазепинов и производные ГАМК, как стандартный компонентлечения нейропатического болевого синдрома.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
