Диссертация (1174211), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Наконтрольной АГ с Th9, Th10, Th11, L2 уровней определяется незначительноеконтрастирование стромы ГБ из Th10 правой корешковой артерии. Осложненийнебыло.Следующимэтапомбылапроведенаоперацияинтрамедуллярной опухоли на уровне Th10-Th12 позвонков."УдалениеВ положениипациента на животе произведен разрез кожи и подкожной жировой клетчаткипо средней линии от Th10 - Th12.
После выполнения доступа на уровне Th10-Th12позвонков, вскрыта твердая мозговая оболочка, на дорзальной поверхностиспинного мозга видна опухоль, оранжевого цвета, округлой формы с четкимиконтурами, отграниченными от вещества мозга. Спинной мозг выглядел"раздутым"опухолью.Арахноидальнаяоболочкавскрытапродольно.Поверхностные сосуды скоагулированы, произведена тупая диссекция по краюопухоли с коагуляцией и пересечением питающих опухоль сосудов.
Таким образом,удалось выделить весь узел опухоли и удалить его единым блоком. В процессеудаления отмечалось кровотечение из опухоли, которое, однако, поээтапнокоагулировалось. Опухолевый узел размером приблизительно 30х10х10 мм. Общаякровопотеря составила 550 мл. Операция выполнялась с использованиеминтраоперационного мониторинга (вызванные потенциалы после удаления137сохранены на дооперационном уровне). Пациент экстубирован в операционной ипосле 2 часов наблюдения в палате пробуждения переведен в профильноеотделение.
Лабораторные показатели в 1 сутки после операции: эритроциты4,0*1012/л, гемоглобин 129 г/л, гематокрит 36 %, тромбоциты 197*10 9/л,лейкоциты 9,4*109/л АЧТВ 31 с, ПТИ – 95%, фибриноген -3,7 г/л. В раннемпослеоперационномконечностях,периодерегрессотмечаетсяболевогонарастаниесиндромавсилыобластивгрудногонижнихотделапозвоночника. Нарастания другой неврологической симптоматики не отмечено.Пациент активизирован на первые сутки после операции. Самостоятельносидит в кровати. Заживление раны удовлетворительное. Гистологическийдиагноз:Гемангиобластома.Пациентвыписанвудовлетворительномсостоянии.Данное клиническое наблюдение показывает несомненные преимуществауспешной предоперационной эмболизации афферентных сосудов, питающихопухоль. Она достоверно уменьшает объем операционной кровопотери ипозволяет проводить операцию радикально, с минимальной операционнойтравмой.
В литературе нет единого мнения о целесообразности и необходимостипроведения эндоваскулярной эмболизации, как метода кровесбережения дляпредотвращения массивной операционной кровопотери. Кровесберегающийэффект эмболизации объективно доказать по законам доказательной медицинысложно. Невозможно найти двух одинаковых больных с одинаковыми опухолямии одному провести эмболизацию, а другому нет, затем прооперировать однойбригадой и сравнить объём кровопотери. В таких ситуациях всегда преобладаютсоображения здравого смысла и вопросы безопасности пациента.
Эмболизацияпроводилась у наших пациентов в день операции или накануне операции, чтосчитается допустимым при использовании микроэмболов ПВА данного размера (в течении 24 ч) [81; 275; 304]. Однако в ряде случаев, провести предоперационуюэмболизацию афферентных сосудов опухоли не представлялось возможным из-заособенностей кровоснабжения и высокого риска серьезных осложнений.138Клиническое наблюдение№ 3. Пациент М., 27 лет,поступил вотделение спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.
Бурденкос диагнозом: «Экстрадуральная опухоль типа «песочных часов» на уровне C5 –Th2 позвонков справа». Пациент предъявлял жалобы на бoли в шейном отделепозвоночника с иррадиацией в правую руку и надлопаточную область, слабость инарушениедвиженийвконечностях(большевруках),снижениечувствительности в руках и ногах. Из анамнеза известно, что в течениепоследних 1,5 лет стал наблюдать усталость, боль и парестезии в правом плече.МР-томография шейного отдела позвоночника показала наличие опухоли науровне С5-Th2 позвонков справа с интраэкстравертебральнымростом. Намомент поступления больной в сознании, ориентирован в месте и времени.Анизокории и нарушения аккомодации нет. Глотание, фонация не нарушены.Гипотрофии мышц плечевого пояса нет.
Выявляются зоны гипестезии подерматому С8. Отмечается снижение поверхностной чувствительности суровня Th9 и зона гиперпатии по передней поверхности левого бедра. Мышечныйтонус в руках снижен, в ногах высокий, больше слева, повышается припроизвольныхдвиженияхиприкосновениях.Отмечаетсявыраженнаясимметричная гипотрофия в мышцах конечностей. Мышечная сила в рукахснижена до 3 баллов. Мозжечковая симптоматика не выявляется. Рефлексы сдвуглавой и трехглавой мышц не вызываются с обеих сторон. Вызываниебрюшных рефлексов провоцирует спастику в левой ноге и мышцах брюшногопресса.
Рефлексы ног повышены с расширением рефлексогенных зон ивыраженным спастическим компонентом. Нарушение функций тазовых органовпроявляется в виде запоров. Мочеиспускание самостоятельное.На аксиальных и фронтальных МР-томограммах определялась большихразмеров опухоль, компремирующая спинной мозг и распространяющаясяпаравертебрально вправо и верхнюю апертуру на уровне С5-Th2 позвонков.Учитываяразмер и характер распространения опухоли, пациенту М.
былапроведена селективная ангиография ветвей подключичной артерии с целью139определения кровоснабжения опухолевого узла, расположенного на уровне С5-Th2позвонковсправа(Рисунок19).Наполученныхангиограммахправойподключичной артерии определялась интенсивно васкуляризированная опухоль,расположенная паравертебрально на уровне С5-Th1 позвонков. Кровоснабжениеопухоли осуществляется из глубокой шейной артерии и частично из корешковыхартерий твердой мозговой оболочки и ветвей, питающих тело позвонка С5.Отток происходит в капиллярной фазе вниз в верхнюю полую вену. Нижниесегменты позвоночной артерии смещены медиально и вперед. опухоли, имеющейинтенсивноекровоснабжениенауровнеС5-Th1позвонков.Выполнитьэмболизацию афферентных сосудов опухоли не представлялось возможным из-заособенностей кровоснабжения и высокого риска серьезных осложнений.Рисунок 19 – Селективная ангиография ветвей подключичной артерии140Операция «Удаление внутриканальной части интраэкстравертебральнойопухоли на уровне С5-Th2».
Реинфузия аутоэритроцитов проводилась нааппарате CELLSAVER CATH с этапа кожного разреза и до наложения швов.Обработка крови и возвращение её больному в ходе операции поэтапны, по меренакопления крови в резервуаре для реинфузии. При удалении опухоли отмечалосьмассивное кровотечение из корешковых артерий и вентральных вен, котороетрудно останавливалось при помощи биполярной коагуляции и гемостатическоймарли. Наибольшее распространение опухоли за пределы межпозвонковогоотверстия отмечалось на уровне С7-Th1. Верхний полюс опухоли достигалуровня дужки С5 позвонка, нижний полюс - верхнего края Th2 позвонка.
Опухольбыла удалена практически тотально из эпидурального пространства. На этомэтапе оперативное вмешательство было окончено в связи с массивнымдиффузным кровотечением, которое продолжалось всё время операции.Проведение гемостаза стало возможно к концу оперативного вмешательствапосле инфузии значительного количества свежезамороженной плазмы игемостатиков (транексамовая к-та 2500 г.). Лабораторные показатели прикровопотере около 6 литров: эритроциты 2,0*1012/л, гемоглобин 6,0 г/л,гематокрит 18,2%, тромбоциты 98*109/л, лейкоциты 7,9*109/л, АЧТВ 43 с, ПТИ– 65%, фибриноген - 1,8 г/л. Общая кровопотеря составила 7 литров.
За периодоперации с помощью аппаратной реинфузии больному было возвращено 840 млаутоэритроконцентратасгематокритом66%,трансфузиякоторогопроизводилась через лейкоцитарные фильтры (RC-KLEV, фирмы Pall GMBN,Германия). Инфузионно-трансфузионная терапия включала в себя также 1680мл одногрупной донорской свежезамороженной плазмы, 540 мл одногрупнойдонорской эритромассы, 3800 мл кристаллоидных растворов, 1500 млколлоидных растворов. Лабораторные показатели по окончании операции ипереводе больного в отделение интенсивной терапии: эритроциты 3,7*1012/л,гемоглобин 9,5 г/л, гематокрит 28%, тромбоциты 68*10 9/л, лейкоциты 8,7*109/л,АЧТВ 34с, ПТИ – 69%, фибриноген – 3,4 г/л.
На следующий день больной был141переведен в спинальное нейрохирургическое отделение. Сохранялись невысокиезначения показателей красной крови: эритроциты 3,0*1012/л, гемоглобин 9,8 г/л,гематокрит 30%, тромбоциты 84*109/л, к которым пациент был адаптирован.Гистологический диагноз подтвердил злокачественный характер опухоли. Вдальнейшем пациенту был проведен онкопоиск, который выявил наличиеметастазов в печень и кости. Пациент был выписан на 9 сутки п/о вотносительноудовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения по местужительства.Приведенное клиническое наблюдение показывает важность комплексногопредоперационногообследования,позволяющегопланироватьанестезиологическое обеспечение и тактику оперативного вмешательства. Какуже было сказано выше, анестезиологи и хирурги должны иметь возможностьвыбора методики кровесбережения, а иногда использовать сразу несколько длядостижения максимально безопасного и эффективного результата операции.4.2.
Структура инфузионно-трансфузионной терапииПривыполненииобширныхитравматичныхспинальныхнейрохирургических вмешательств потеря крови может происходить какстремительно, так и постепенно, а задачей анестезиолога и трансфузиологаявляется своевременное восполнение объёма и состава циркулирующей крови,контроль состояния системы гемостаза и гомеостаза в целом.Структураинфузионно-трансфузионнойтерапиипримассивнойоперационной кровопотери в исследуемых группах была различной и зависела отиспользуемой методики кровесбережения (Глава 2, Рисунок 20).
В 5 группепациентов, которым была успешно выполнена предоперационная эмболизацияафферентных сосудов, питающих опухоль, объём кровопотери составил 908 ± 344мл, трансфузионные среды не применяли, а инфузионная терапия соответствовалапринципам ИТТ при умеренной кровопотере 20% - 40%: кристаллоиды/коллоиды= 983 ± 235 мл/373 ± 96 мл.142167013528708505300А) 6 группа - интраоперационная аппаратная реинфузияаутоэритроцитов (ИАРЭ)СЗП(мл)1750ИВГД(мл)12701100380дон ЭРМАССА(мл)867аутоЭРИТРОКОНЦЕНТРАТ(мл)5120кристаллоиды(мл)коллоиды(мл)Б) 7 группа - комбинация методик кровесбережения (изоволемическаягемодилюция + интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов)2670145220705600В) 8 группа - без применения кровесберегающих методик, толькодонорские компоненты кровиРисунок 20 – Структура инфузионно-трансфузионной терапии массивнойоперационной кровопотери143Объем введения кристаллоидов в остальных сравниваемых группах оказалсяпрактически одинаковым с незначительным увеличением в 8 группе.
Мыполучилисокращениеобъёмавведенныхколлоидныхгидроксиэтилкрахмал, 4% желатин) более чем на 40 % врастворов(6%6 и 7 группах посравнению с 8 группой. Как показано на рисунке 20 в группе, где применялитолько интраоперационную аппаратную реинфузию аутоэритроцитов (ИАРЭ) и вгруппе с сочетанием методик (ИВГД + ИАРЭ) в 2,5 - 5 раз было сокращеноприменение донорской эритроцитарной массы, по сравнению с 8 группой.Таким образом, применение данных методов кровесбережения позволяетзначительно сократить применение донорской эритроцитарной массы, а врядеслучаев совсем отказаться от её использования.4.3. Показатели красной крови и системной гемодинамикиПоддержание нормоволемии является решающим в предотвращениигеморрагического шока и тканевой гипоксии.
Значимое (при p > 0,5) снижениесистемного АД во всех группах, за исключением 5-й группы,вследствиестремительности кровопотери, корригировалось увеличением темпа инфузии ивозмещением имеющимися трансфузионными средами (аутокровь и аутоплазма,отмытые эритроциты и донорская эритроцитарная масса и свежезамороженнаяплазма), а в ряде случаев требовало применения вазопрессоров - в 9 наблюденияхмы использовали в качестве инотропной поддержки допмин и норадреналин(Рисунок 21 а-г).В 5 случаях инотропная поддержка понадобилась пациентам, имеющим III иIV степени риска по шкале физического статуса ASA.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
