Диссертация (1174211), страница 20

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 20)

Полученные результаты представлены втаблицах 10 – 12 и на рисунках 10 – 16.3.1. ПАРАМЕТРЫ ГЕМОДИНАМИКИ И МЕТАБОЛИЗМАГемодинамические показатели. Средние величины АД и ЧСС до операциибыли близкими во всех группах (Таблица 10, Рисунки 10, 11). Этап индукциианестезии и интубации трахеи характеризовался наибольшими моментамидестабилизации АД (статистически достоверно при p < 0,05 по сравнению с Iэтапом) и появлением/усугублением аритмий, которые были устранены кмоменту поворота больных в положение на живот.Пропофол обладаетотрицательным инотропным эффектом и способен вызвать выраженнуюгипотензию, особенно у пожилых и ослабленных пациентов [110; 143; 178; 214;248]. К началу хирургических манипуляций (II этап), который характеризовалсястабилизацией анестезии, во всех группах было отмечено снижение значенийсистолического, диастолического и среднего АД, а так же ЧСС по сравнению с Iэтапом,что,объясняется,преждевсего,снятиемпсихоэмоциональногонапряжения и устранением дооперационного болевого синдрома при переходебольных в состояние общей анестезии.

Во 2-й группе (ТВА+ЭА) несколькосниженные показатели систолического, диастолического и среднего АД и ЧСС вцелом соответствовали характеристикам индукции анестезии, и переводубольного в положение на животе. Известно, что определенная степень снижения111АД является характерным феноменом для клиники ЭА и даже служит косвеннымпоказателем ее эффективности [101; 105; 269; 389].Таблица 10 – Показатели гемодинамики в группах (М  м)ЭтапыIIIIIIIVVVIСАДДАДСрАДЧСС в[ммpт ст][ммрт ст][ммрт ст]минуту1-я137,56,281,25,4102,15,785,73,62-я140,86,480,25,2101,65,784,23,53-я139,85,879,72,2102,24,585,42,81-я111,13,755,33,376,23,067,66,32-я112,24,5*54,63,874,72,7*68,65,33-я108,23,5*54,92,875,64,7*66,75,11-я120,13,764,32,390,35,066,53,52-я116,14,7 **60,34,278,23,5**64,33,13-я136,45,5 **55,73,892,83,766,75,11-я123,36,566,43,887,63,165,13,72-я118,53,762,44,182,05,966,72,93-я129,24,969,44,890,05,969,76,91-я128,03,568,12,695,33,874,12,52-я125,24,366,72,791,33,774,62,43-я130,24,169,33,792,55,777,35,41-я125,34,971,22,495,03,073,12,42-я120,73,270,73,091,03,766,02,63-я128,74,267,73,095,93,976,01,6Группы* - p < 0,05 по сравнению с I этапом, ** - p < 0,05 между группами1 группа – КОА (ксенон + фентанил); 2 группа – сочетанная анестезия (пропофол + ЭА);3 группа – ТВА (пропофол + фентанил)112мм.рт.ст120100806040200IIIIIIIVVАД ср 1 группаАД ср 3 группаЧСС 1 группаЧСС 3 группаVIуд в '9080706050403020100этапыРисунок 10 – Динамика значений среднего АД и ЧСС в 1 и 3 группах (M ± м)мм.рт.студ в '1209080100708060506040403020201000IIIIIIIVVАД ср 2 группаАД ср 3 группаЧСС 2 группаЧСС 3 группаVIэтапыРисунок 11 – Динамика значений среднего АД и ЧСС во 2 и 3 группах (M ± м)Пропофол же при внутривенном введении в индукционных дозах так жеобладает гипотензивным эффектом, сопоставимым с таковым у барбитуратов113[178; 390; 392].

Поэтому, мы вправе были ожидать развития выраженнойартериальной гипотензии на II и III этапах именно во 2 группе, вследствиесочетанного эффекта пропофола и эпидуральной анестезии. Титрованиеначальной дозы местного анестетика (0,75% ропивакаина) позволило избежатьподобногонеблагоприятногоэффекта.Вдальнейшембылоотмеченовосстановление значений систолического, среднего АД и ЧСС в 1 и 3 группах,более быстрое в группе ксеноновой анестезии, что подтверждает тезис огемодинамической стабильности ксенона как анестетика.Полученные же нами данные свидетельствуют о том, что комбинацияпропофола с фентанилом обладает выраженным гипотензивнымэффектом,особенно при переводе больных в положение на живот, по сравнению с другимиметодиками. По литературным источникам во время анестезии сам перевод вданное положение проявляется снижением сердечного выброса, сердечногоиндекса и венозного возврата на 20 - 25% от исходных значений [139; 153; 154].На основном этапе операции (III этап) в 1 и 2 группах следует отметитьвысокую стабильность показателей АД и особенно ЧСС.

В 3 группе значительночаще и в основном у соматически отягощенных пациентов наблюдались эпизодыснижения или повышения АД, которые купировались внутривенным введениемвазопрессоров или симпатомиметиков, а также эпизоды появления/усугублениянарушений ритма сердца, которые также были устранены кардиотропнойтерапией. Частота критических инцидентов в группах приведена в таблице 11.Данные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы может вызыватькак несбалансированность анестезии, так и непосредственное воздействие нарефлексогенные зоны спинного мозга, значительная его тракция.

Как видно изприведенных данных наибольшее число неблагоприятных эпизодов во времяанестезии наблюдалосьв 3 группе. Такие изменения гемодинамическихпоказателей, на наш взгляд, свидетельствуют о недостатках методики ТВАпропофолом по сравнению с другими исследуемыми методиками анестезии в114свете адекватной защиты организма оперируемого больного от хирургическогостресса.Таблица 11 – Критические инциденты при проведении анестезии в группахНеблагоприятныеГипотензияПоявление/усугубле↓SaO2события(срАД<70)/ниевазопрессорыритма сердца↑ Et CO2*экстубации1-ая группа022212-ая группа311013-ая группа128202нарушений и/илиБронхоспазм ПОТРпосле*↓ SaO2 и/или ↑ EtCO2, требующие коррекции вентиляционногорежима и/или параметров ИВЛЭтапокончанияоперациихарактеризовалсясближениемвеличинпоказателей гемодинамики во всех группах. Через 2 часа и в первые сутки послеоперации значения всех гемодинамических показателей в группах были близкимимежду собой по величине, оставаясь на уровне ниже исходного.

Пробуждение иэкстубация в 1 группе наступали быстрее (статистически значимо при p > 0,05),при стабильных показателях АД и ЧСС. Следует отметить, что в 3 группе длякоррекции интраоперационной гипотензии у 12 человек мы вынужденноприменяли инотропные препараты и вазопрессоры (дофамин/норадреналин).Значительно большая частота эпизодов гипотензии и гипертензии былазафиксирована в данной группе и в раннем п/о периоде.Выполненныеоперациихарактеризуютсявысокойтравматичностью,продолжительностью, а в ряде случаев значительной кровопотерей, что иобуславливает данные изменения гемодинамики. Оценка суммарного влиянияметодик анестезии на гемодинамику в группах позволила нам предположить, чтокомбинированная общая анестезия ксеноном и фентанилом является наиболеебезопасной с точки зрения стабильности гемодинамических показателей.Методика сочетанной анестезии (ТВА + ЭА в качестве анальгетическогокомпонента) наиболее эффективна в плане анестезиологической защитыорганизма больного от ноцицептивной импульсации и хирургического стресса.115Глюкоза крови.Исходные значения гликемии в начале исследования невыходили во всех группах за пределы нормы (Рисунок 12, Таблица 12).

На II этапеотмечалась тенденция к недостоверному снижению показателя во всех группах. В1 группе в дальнейшем наблюдалось постепенное незначительное повышениеконцентрации глюкозы крови к этапу окончания операции.ммоль/л9***87*654321011 группа22 группа3456этапы3 группа* - p < 0,05 по сравнению с I этапом, ** - p < 0,05 между группамиРисунок 12 – Динамика показателей глюкозы крови в группах (M  m)1 группа – КОА (ксенон + фентанил); 2 группа – сочетанная анестезия (пропофол + ЭА);3 группа – КОА (пропофол + фентанил)Динамика усредненных показателей глюкозы в крови во 2 группе на всехпоследующих этапах характеризовалась стабильностью значений в пределах от4,9 до 5,1 ммоль/л.

Динамика же показателя в 3 группе была отличной: на IIIэтапе (основной этап операции, характеризующийся травматичными моментами изначительной ноцицептивной стимуляцией с зоны операции) отмечаласьотчетливая тенденция к повышению значений, отличие статистически значимопри p < 0,05. Одной из основных причин гипергликемии у пациентов в состояниистресса и хирургической травмы является выброс гормонов стресса и116провоспалительных цитокинов в дополнение к увеличению выработки глюкозынаряду с ее сниженным использованием [219; 239].Наблюдаемая нами динамика показателей глюкозы в крови у больных 3группы на IV и V этапах исследования наиболее вероятно свидетельствует онедостаточной защите организма оперируемого больного от хирургическогостресса на фоне КОА пропофолом и фентанилом. Это совпадает в целом сданными, полученными в других исследованиях [162; 240; 364; 366] (Рисунок 12).3.2.

ПОКАЗАТЕЛИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ИГАЗОВОГОСОСТАВА АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИАнализ кислотно-основного состояния и газового состава крови имеетбольшое значение для периоперационного ведения пациентов, особенно вусловиях анестезии ингаляционными анестетиками. У пациентов со спинальнойпатологиейчастовстречаютсяпроблемы,связанныесвозрастнымиособенностями дыхательной системы, сопутствующими заболеваниями органовдыхания, наличием сахарного диабета.различныенарушенияобструктивномутипу,дыхательнойНаличие ригидности грудной клетки,функцииэмфизематозныепоизменениярестриктивномулегочныхиальвеолсопровождаются изменением вентиляционно-перфузионных отношений. Крометого, есть мнение, что пропофол и ингаляционная анестезия связаны с рискомразвития метаболического ацидоза и увеличением лактата в крови [124; 125].Данная часть исследования была проведена с целью мониторинга оксигенации иизменений газового состава артериальной крови, pH, буферных оснований (BE),лактата и глюкозыметодики КОА (ксенон + фентанил) в сравнении с КОА(пропофол + фентанил).

Характеристики

Список файлов диссертации