Диссертация (1174211), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Одноразовые эластомерные помпы DosiFuser(Испания), TUORen (КНР), заполняли 0,2 % р-ром ропивакаина в объеме 100 мл иконтролировали её объем и заполнениев течении 3 суток после операции(Рисунок 7). В 12-й группе (n – 43) применяли превентивно-продолженнуюметодику обезболивания с помощью трансдермальной терапевтической системыс фентанилом. Пластырь наклеивался за 12 часов до начала операции в дозе 25мкг/час на 3 суток (Рисунок 8).Рисунок 8 – Трансдермальная терапевтическая система с фентаниломСравнение показателей гемодинамики (АД и ЧСС), эффективность п/oобезболивания, а также измерение в крови основных маркеров воспаления (Среактивного белка, Интерлейкина 6 и Интерлейкина 2) изучали на этапахисследования: до операции, через 2 часа после операции, в 1-е сутки послеоперации, на 2-е, 3-и и 7 сутки после операции. Эффективность обезболиванияоценивали по визуально - аналоговой шкале интенсивности боли (ВАШ - PainIntensityVisualAnalogScale).Больнымпредлагалиоценитьуровеньинтенсивности боли: до операции, через 2, 24, 36, 48, 72 (при активизации) часов99после операции.
Клинически эффективной аналгезией считали ту, котораяоценивалась больными в интервале от 0 до 4 баллов по ВАШ. Также в группахбыл проведен анализ послеоперационных побочных эффектов и осложнений,связанных непосредственно с методиками обезболивания, для стандартизациианализа были взяты по 40 наблюдений в каждой группе больных, сопоставимыхпо антропометрическим данным.2.2.4. Клинико-нейропсихологическая оценка когнитивных функцийИзучение характера когнитивных изменений у пациентов до операции и враннем послеоперационном периоде было выполнено у 105 пациентов,оперированных по поводу различной патологии позвоночника и спинного мозга.Методы экспериментально-психологического исследования были обсуждены иодобрены этическим комитетом центра.
Критерием включения в исследованиебыли пациенты старше 18 лет с хроническим болевым синдромом в спине,находящиеся на оперативном лечении. Из исследования были исключеныпациентыспочечнойипеченочнойнедостаточностью,психическимизаболеваниями, хронической алкогольной или наркотической зависимостью. Длявыполнения задач исследования больные были разделены по методикаманестезиина4группы,сопоставимыеинтенсивностидооперационногокогнитивныхфункцийболевогоиспользовалисьповозрастнымсиндрома.методыДляпоказателямиисследованияэкспериментально-психологического тестирования.
До операции и на 7 сутки после операции всепациенты были обследованы по следующим шкалам: батарея лобной дисфункции(FAB), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), тест Векслера(WMS Digit Span), таблицы Шульте, оценка депрессии по шкале HADS (подробноописаны в главе 2.3). Критерием исключения из исследования были данные поMoCA менее 15 баллов иFAB менее 12 баллов, указывающие на наличиедеменции. При обработке данных по этим критериям было исключено изисследования 6 человек, также были исключены 4 пациента, с высокимипоказателями по HADS более 20 баллов до операции, которые в дальнейшем100наблюдалисьпсихиатрами.Приоценкекогнитивныхфункцийвпослеоперационном периоде ПОКД верифицировали по ухудшению результатовтестов не менее чем на 10% по сравнению с исходными данными и на ≥ 1стандартное отклонение по сравнению с дооперационными показателями.В качестве анестезиологического обеспечения использовали различныеметодики анестезии (Таблица 8).
В ходе анестезии и операции осуществлялистандартный интраоперационный мониторинг (ЭКГ, АД неинвазивным иинвазивным методом, пульсоксиметрия, капнография, измерение t тела) спомощью монитора фирмы Philips (Netherlands).Таблица 8 – Распределение больных по основной нейрохирургическойпатологии и методам анестезииНейрохирургическаяПатологияМетоды анестезииКОА ксенон (n =25)СОА (пропофол + ЭА)(n = 25)КОА пропофол (n = 30)КОА севоран (n = 25)Итого: (n= 105)ГрыжиСтенозыОпухолим/позвонковыхпозвоночногопозвоночника идисковканаласпинного мозга< 60 лет≥ 60 лет < 60 лет≥ 60 лет < 60 лет ≥ 60 лет2276715245664443555562245229Для изучения влияния различных факторов на КФ анализировалисьследующие показатели: возраст, методика анестезии, длительность анестезии,состояние гемодинамики, наличие и длительность эпизодов гипотензии игипертензии, мониторинг глубины анестезии (эпизоды поверхностной илинаоборот излишне глубокой анестезии) с помощью BIS технологии, болевойсиндром по визуально-аналоговой шкале ВАШ.
Для оценки достоверностиразличиймеждувыборкамииспользовалипараметрическийt-критерийСтьюдента при сравнении независимых групп, непараметрический критерийВилкоксона – Манна-Уитни для связанныхвыборок иоднофакторныйдисперсионный анализ (ANOVA). При мониторинге глубины анестезии встатистические данные включали эпизоды поверхностной или излишне глубокой101анестезии продолжительностью более 5 минут на протяжении всей анестезии.2.2.5. Периоперационное ведение пациентов пожилого возрастаВыявлениеосновных факторов риска периоперационного веденияпациентов пожилого возраста при выполнении спинальных нейрохирургическихоперативных вмешательств, а также оценка безопасности и эффективностиметодики КОА (ксенон + фентанил) в сравнении с КОА (пропофол + фентанил)были изучены у 60 больных (средний возраст 74,6 ±11,2 лет).
Критериивключения: больные старше 70 лет, физический статус по ASA III-IV ссопутствующей кардиальной патологией.Таблица 9 – Частота сопутствующих заболеваний в группахСопутствующие заболевания13 группа (n – 30)14 группа (n - 30)ИБС ФК стенокардии 1 или 21716ИБС ФК стенокардии 352187/111611/5Артериальная гипертензия2222Нарушения ритма сердца2019ИМ в анамнезе1615Пороки сердца (приобретенные)1513Операции на сердце в анамнезе1715Хроническая ишемия н/конечностей1514Сахарный диабет II типа в стадиисуб- или декомпенсации1717Стентирование и протезированиекрупных сосудов в анамнезе108ХОБЛ, бронхиальная астма,416Состояние после ОНМК, ТИА1715Дисциркуляторная энцефалопатия1917ТЭЛА/тромбозы НПВ/Вен н/к1414Сердечная недостаточность IIа-IIб:без снижения систолической ФЛЖ/со снижением систолической ФЛЖ102Следует отметить, что все пациенты до операции показали плохиефункциональные резервы < 4 МЕТ вследствие основного заболевания изначительного ограничения двигательной активности.
Критерии исключения признаки острой сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии,недавнего (6 месяцев и менее) инфаркта миокарда или коронарноговмешательства. Длительность операций составила от 3 до 10 часов. Объемоперационной кровопотери составил от 400 мл до 1500 мл. Физичеcкий статус поАSA (III) у 64,2% пациентов, (IV) – 35,8%.Частота сопутствующей патологии данной категории больных представленав таблице 9.Кардиоваскулярный риск у больных оценивали согласноЕвропейским (2014) и российским (2011) рекомендациям ассоциации кардиологов[251].Прогностическая количественная оценка риска кардиальных и общихосложненийпроводиласьвсембольнымнаэтапепредоперационногообследования в виде интеграционного тестирования: данных предгоспитальнойанкеты, разработанной в НМИЦ нейрохирургии (Приложение Б), известныхиндексов Eagle, Goldman, Lee, Detsky, шкалы Caprini, автоматизированногомодуля ACS NSQIP [45; 97; 143; 179; 182; 257].Для оценки состояния сердечно – сосудистой системы использовали ЭКГ,дооперационное ЭхоКГ покоя, а также ультразвуковое дуплексное сканированиемагистральных сосудов.
Состояние системы гемостаза оценивали по стандартнымлабораторным тестам свертывающей системы – определение протромбиновогоиндекса (ПИ), АЧТВ, концентрации фибриногена, МНО, количества тромбоцитов,уровня D – димера фибрина. Контроль эффекта приема и отмены антикоагулянтови дезагрегантов осуществляли с помощью анализатора функции тромбоцитовPFA-200 (Siemens, Германия), который обеспечивает высокочувствительноеопределение врожденной или вызванной лекарствами дисфункции тромбоцитов всамых разных клинических условиях, а также ТЭГ – исследования в динамике нааппарате ТЭГ - 5000 корпорации Haemoscope (США).103Группы больных были сформированы в зависимости от вида анестезии.
В13 группе (n – 30) больные были прооперированы в условиях КОА (ксенон +фентанил) на наркозно-дыхательном аппарате TAEMA Felix Dual (TAEMA,Франция) или Axeoma (Alfa-IMPEX OY, Финляндия). В 14 группу (n – 30) вошлибольные, оперированные в условиях КОА (пропофол: индукционная доза 1-2мг/кг, поддерживающая 3,4 ± 0,4 мг/кг/ч, фентанил 0,15 + 0,7 мг/ч).В обеихгруппах индукцию анестезии проводили одинаково: мидазолам 0 – 2,5 мг,пропофол 1-2 мг/кг, фентанил 2 – 4 мкг/кг. В ходе анестезии и операции упациентов обеих групп мониторировали ЭКГ, АД неинвазивным и инвазивнымметодом, пульсовую оксиметрию, капнографию, t тела с помощью мониторафирмы Philips (Netherlands).
Мониторинг глубины анестезии осуществлялимонитором BIS-XP фирмы “Aspect Medical System” (CША) или с помощью BIS модуля монитора Philips (Netherlands). Мониторинг ЦГД проводили с помощьюмалоинвазивной технологии, используя сенсор FloTrac и монитор Vigileo (EdvardsLifesciences, USA) Исследование основных параметров гемодинамики, анализгазового состава артериальной крови, мониторинг концентрации глюкозы кровипроводили на следующих этапах: 1-й этап – за 15 мин до индукции, сразу послеустановки артериальной катетера и начала измерения прямого АД; 2-й этап –после индукции анестезии, 3-й этап – начало операции, после поворота больногона живот; 4-й этап - основной этап операции; 5-й этап – гемостаз, 6-й этап –окончание операции; 7-й этап после экстубации больного.В рамках данной части работы была проведена оценка возможностииспользования малоинвазивного гемодинамического мониторинга с помощьютехнологии FloTrac System/Vigileo TM для обеспечения периоперационнойстабильностипоказателейЦГДивыявлениякритическихизмененийгемодинамики при спинальных нейрохирургических вмешательствах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
