Диссертация (1174211), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Изменение показателей КОС артериальной крови навыбранных этапах представлены в таблице 12. На I и VI этапах исследованияпациенты дышали атмосферным воздухом с FiO2 21%, в дальнейшем на II этапеосуществлялась преоксигенация и денитрогенизация (для ксенона) в течение 1015 мин 100% кислородом.117Таблица № 12 – Показатели кислотно-основного состояния и газового составаартериальной крови на этапах исследования (M±m).ЭтапыIII этап1группа3группа7,38±0,04 7,37 ±0,03IV этап1группа3группа7,36±0,01 7,34 ±0,04PaCO2 мм рт.ст. 35,7 ± 2,5 35,6 ± 2,840,2 ± 2,539,6 ± 2,839,1 ± 2,637,6 ± 1,6 37,7 ± 2,4EtCO2 мм рт.ст.35,7 ± 2,334,6 ± 1,936,7 ± 3,135,6 ± 2,9ПоказательPH ед.I этап1группа 3группа7,42±0,01 7,39 ±0,02VI этап1группа3группа7,34±0,03 7,31 ±0,04**_37,6 ± 2,8__PaO2 мм рт.ст.73,7 ±3,374 ±3,7PaO2/FiO2359 ± 15,3 374 ± 12,7 386 ± 17,3377 ± 21,8 456± 41,8** 386 ± 11,5 396 ± 32,5 338 ± 23,6SpO2 %94,4 ± 1,3 94 ± 1,798,4 ± 0,398,1 ± 0,597,3 ± 0,598 ± 0,695,6 ± 1,394,2 ± 2,1SBE ммоль/л-0,68± 1,4 -0,78 ± 1,5-1,9±2,4-1,8±2,0-2,2±1,4*-2,4±2,4* -2,6±2,2*-2,9±2,1*cHCO3- ммоль/л22,9±2,1 23,4±2,622,5±2,623,2±2,522,1±1,422,1±2,621,9±1,421,4±2,3Глюкоза ммоль/л 6,45 ± 0,4 6,5 ± 0,66,3 ± 0,66,4 ± 0,76,6 ± 0,5** 7,3 ± 0,7*6,5 ± 0,66,9 ± 0,4Лактат ммоль/л1,1± 0,03 1,1 ± 0,051,0± 0,031,1 ± 0,051,15 ± 0,31,2 ± 0,6Гемоглобин г/дл 12,9± 0,5 12,6± 0,612,9± 0,512,6± 0,611,7 ± 0,5 11,2 ± 0,7 10,1 ± 0,29,8 ± 0,4189 ±43,3* 163 ±13,7* 109 ± 17,5* 110 ± 13,5* 95,3± 1,3*1,2 ± 0,11,1± 0,3_90 ± 2,1Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с исходными показателями(р<0,05); ** – различия статистически значимы между группамиВо время поддержания анестезии (III, IV этапы исследования) FiO2составляла 30-35 % в обеих группах.
При завершении работы ксеноном такжепроводили денитрогенизацию в течение 10 мин 100% кислородом.pH действительно имел последовательную тенденцию к снижению на III, IVи VI этапах исследования, статистически значимое снижение было полученотолько в 3 группе на VI этапе, после экстубации пациента. Нами полученыдостоверные различия по показателям PaO2 на III, IV и VI этапах исследования посравнению с I этапом, по индексу оксигенации PaO2/FiO2 на IV этапе посравнению с 3 группой.
Данные изменения газообмена связаны с адекватнымпроведением анестезии и искусственной вентиляции легких во время операции.Во время поддержания анестезии были выявлены статистически достоверные (p <0,05) изменения буферных оснований - дефицит оснований составил -2 – (-4,9)ммоль/л, более выраженный при анестезии пропофолом, при этом концентрация118бикарбонат-ионов оставалась стабильной на всех этапах исследования. Этиизменения возможно связаны с инфузионной терапией несбалансированнымирастворами кристаллоидов (0,9% NaCl)в течение длительной операции,направленной на коррекцию операционной кровопотери и волемических потерь.При этом нами были получены стабильные значения показателей лактата втечение всех этапов исследования (Таблица 12).3.3. МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИОценкагипнотическогокомпонентаанестезиивыполняетсясиспользованием производных ЭЭГ числовых индексов, таких как биспектральныйиндекс (BIS) или спектральная энтропия.
Мониторинг этих показателейнеобходим для предупреждения эпизодов интраоперационного пробуждения, дляснижения доз анестетиков, наркотических препаратов с целью поддержаниястабильности показателей гемодинамики, сокращения времени восстановлениясознания после анестезии. У многих пациентов, страдающих хроническимболевым синдромом, уже присутствуют различные когнитивные нарушения.Высокие дозы анестетиков, продолжительность их ведения чувствительны длясосудов и нейронов и только усугубляют необратимые процессы. С другойстороны,поверхностная анестезия может приводить к нежелательнымгемодинамическим реакциям и эпизодам интраоперационного пробуждения.Мониторинг глубины анестезии позволяет обеспечивать безопасный уровеньанестезии.
В серии работ, посвященных изучению характера изменений BISиндекса во время анестезии ксеноном, авторами не всегда отмечаетсясоответствие показателей BIS-мониторинга при сравнении различных видованестезии с ксеноновой анестезией [181; 208].При проведении анестезии на этапе индукции у пациентов во всех группахрегистрировалось снижение BIS-индекса с исходных значений 94 – 97 ЕД до 35 38 ЕД, что соответствует нормальным показателям для данного этапа (Рисунок13).1191 группа2 группа3 группа1009080706050* * *** *IIIIV*** * *403020100IIIVVI* < 0,05 по сравнению с 1 этапомРисунок 13 – Показатели МГА с помощью БИС-технологии в группахПримечание: * < 0,05 по сравнению с 1 этапом1 группа – КОА (ксенон + фентанил); 2 группа – сочетанная анестезия (пропофол + ЭА);3 группа – КОА (пропофол + фентанил).На следующих этапах BIS-индекс повышался и в основном находился вдиапазоне от 40 до 60 ЕД, что соответствует рекомендованной глубине седациипациента при проведении общей анестезии.
К V этапу средние значения BISиндексаприближались к 60 ЕД без значимых различий в группах, чтосоответствовало этапу завершения операции. На VI этапе исследования послеотключения анестетика и поворота больных на спину, регистрировалосьзакономерное повышение величины BIS-индекса более 90 ЕД, более быстрое в 1ой группе, а также восстановление сознания и самостоятельного дыхания.Все пациенты в 1-ой и 2-ой группах были экстубированы в операционной(среднее время экстубации 2,6 ± 0,4 мин/2,9 ± 0,6 мин после окончания операции)и переведены в палату пробуждения.
В 3 группе пациенты были экстубированылибо в операционной, либо в палате пробуждения (среднее время экстубации 4,7120± 1,4 мин. после окончания операции), в дальнейшем они также наблюдались впалате пробуждения.Мониторинг глубины анестезии показал идентичный рекомендуемыйпрофиль значений BIS-индекса во всех исследуемых группах, позволилосуществить более объективный контроль проведения анестезии и уровень еёбезопасности.3.4.
ПАЦИЕНТЫ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМРИСКОМАнестезия у пациентов с кардиальной патологией и низкой фракциейвыброса остается серьезной проблемой в анестезиологии, т.к. эти пациентычрезвычайно чувствительны к кардиодепрессивному действию анестетиков.Применение большинства известных анестетиков может приводить к нарушениямработы сердца и серьёзным гемодинамическим сдвигам, а также к зависимости отинотропной поддержки во время операции.Клиническое наблюдение № 1. ПациентП., 22 года,поступил вотделение спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им.
акад. Н.Н. Бурденков 2008 г. с диагнозом: «Интрамедуллярное объёмное образование спинного мозгана уровне C4 -Th1 позвонков». Впервые боли в шее начали беспокоить в 2004 году.Во время службы в армии отметил появление слабости в правой руке. Такжеперенёснеоднократныетравмышеи,головы,груднойклетки.Последемобилизации наблюдался у хирурга по месту жительства, лечился по поводушейного остеохондроза. С начала 2008 года отмечает значительное нарастаниесимптоматики в виде нарастания слабости в обеих руках, ногах, больше справа;онемения кожи туловища и ног (кроме боковых поверхностей).
Отметилотсутствие температурной чувствительности рук, ожоги не чувствует. ПриМРТ выявлено интрамедуллярное объёмное образование спинного мозга на уровнеC4 - Th1 позвонков. Направлен в НИИ НХ им. акад. Н.Н. Бурденко дляхирургического лечения.При обследовании выявляются чувствительные нарушения: температурнойчувствительности с уровня C4 по Th1 и болевой с уровня Th3; прогрессирующий121тетрапарез, больше в правых конечностях. По данным нейровизуализациивыявляется интрамедуллярная опухоль C4-Th1 сегментов с формированиемсирингомиелитических кист спинного мозга выше опухоли.По месту жительства у пациента была выявлена дилатационнаякардиомиопатияиназначеносоответствующеелечение-фуросемид,спиронолактон, метопролол.
Предоперационная эхокардиография показалагипокинез левого желудочка с фракцией выброса 21%, уровень тропонина I был внорме, а уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) был 294 пг/мл(норма до 125 пг/мл,) АД 100/60 мм.рт.ст., ЧСС 130-140 в мин. Придополнительнойконсультациикардиохирургомпроводиласьтерапия(вдополнение к принимаемой ранее) в течении 3 дней до операции и впослеоперационном периоде: Милдронат 10% 5 мл + 50 мл физ.
р-ра,поляризующая смесь (100 мл физ. раствора + 25 мл хлорида калия 4%), лазикс 20мг через 10 минут после поляризующей смеси; фосфокреатин (в виде натриевойсоли) 2 грамма.30.10.2008 проведена операция "Удаление интрамедуллярной опухоли науровне C4-Th1". В операционной после катетеризации лучевой артерии и началаконтроля глубины анестезии с помощью монитора BIS XP A-2000 (Aspect MedicalSystems, Норвуд, США) выполнена индукция анестезии мидазолам 0,06 мг/кг,фентанил 4 мкг/кг и пипекуроний 0,03 мг/кг. Вентиляция была начата в режимеконтролируемой механической вентиляции (дыхательный объем 650 мл, частота10 в мин., (I:E) 1:2) с помощью аппарата TAEMA Felix Dual (ALMS, Франция),предназначенного для ингаляционной анестезии ксеноном.
После катетеризациилегочной артериис помощью термодилюционного катетера Swan-Ganzaпациент был переведен в операционное положение на животе. По стандартномупротоколу была проведена 10-минутная денитрогенизация и аппарат переключенв режим ингаляции ксенона с Fi02 30% и концентрацией ксенона 54-65%.Операция продолжалась 8 часов. Анестезия поддерживалась ингаляцией ксенона,достаточной для поддержания значений биспектрального индекса (BIS) 35-60;122общий расход ксенона составил 46 л. При необходимости добавляли мидазолам 3мг, фентанил 0,5 мг и пропофол 50 мг.
Газы крови находились в пределахфизиологической нормы.Анестезия характеризовалась стабильной гемодинамикой с артериальнымдавлением 80-150/50-80 мм.рт.ст. и частотой сердечных сокращений 90-140 вмин (рис.14), сердечным индексом (CИ) выше 2,51 мин/ м2 и общим диурезом 2200мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
