Диссертация (1174211), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Дизайн исследования2.2.1. Оценка безопасности и эффективности различных методиканестезии. Клинико-лабораторная оценка безопасности и эффективностиразличных методик анестезии при спинальных нейрохирургических операцияхбыла проведена у 90 больных (средний возраст 57,6 ± 14,9 лет). Исследованиеодобрено этическим комитетом центра, все пациенты подписали письменноеинформированное согласие. Критерии включения: все больные с физическимстатусом по ASA I – IV степени. Критерии исключения - признаки остройсердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, недавнего (6 месяцев именее) инфаркта миокарда или коронарного вмешательства.
Длительность91операций составила от 3 до 12 часов. Объем операционной кровопотери составилот 400 мл до 1500 мл. Физичеcкий статус по АSA (I-III) имели 82,2%, (IV) –17,8%. Для оценки состояния сердечно – сосудистой системы использовали ЭКГ,дооперационное ЭхоКГ покоя (если было необходимо), а также ультразвуковоедуплексное сканирование магистральных сосудов.
Группы больных былисформированы в зависимости от вида анестезии. В 1 группе (n – 30) больные былипрооперированы в условиях комбинированной общей анестезии (ксенон +фентанил) на наркозно-дыхательном аппарате TAEMA Felix Dual (TAEMA,Франция) или Axeoma (Alfa-IMPEX OY, Финляндия) и фентанила. Оценкусостава вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси осуществляли газоанализаторомOhmeda 5250 RGM (DATEX-OHMEDA INC.,USA). После индукции анестезии(мидазолам 2,5- 10 мг, пропофол 1-2 мг/кг, фентанил 2 – 4 мкг/кг) и интубациитрахеи в основной группе проводили денитрогенизацию в течение 10-15 мин 100% кислородом, затем фазу насыщения Хе до снижения концентрации кислорода вдыхательном контуре, равной 35-40 %. На аппарате Axeoma при нарастанииконцентрации Хе до 60 % устанавливали поток 250–400 мл/мин для достиженияустойчивого равновесия газов.
При равновесии газов в соотношении Хе: О2/60:40поток Хе снижался до 0–100 мл/мин, а в контур начинали подавать О2 на потоке250–300 мл/мин. Если работали на наркозно-дыхательном аппарате TAEMA FelixDual, то предпочтительно использовали “экорежим“, выставляя необходимоесоотношение концентрации газов Хе: О2/55-60:35. В дальнейшем поддерживаласьанестезия ксеноном в концентрации Хе/О2/55-60:35 % и введение фентанила всредней дозе 0,1 + 0,5 мг/ч. 2-ую группу (n - 30) составили больные, которым былавыполнена сочетанная общая анестезия с миорелаксантами и интубацией трахеи(мидазолам 2,5 – 10 мг, пропофол: индукционная доза 1,95 ± 0,5 мг/кг,поддерживающая 5,4 ± 0,4 мг/кг/ч, фентанил 0,05 ± 0,4 мг/ч) с использованиемэпидуральной анестезии 0,75% ропивакаиномв качестве анальгетическогокомпонента.
В 3-ю контрольную группу (n – 30) вошли больные, оперированные вусловиях комбинированной общей анестезии (мидазолам 2,5 - 10 мг, пропофол:92индукционная доза 1,95 ± 0,7 мг/кг, поддерживающая 5,5 ± 0,6 мг/кг/ч, фентанил0,17 ± 0,7 мг/ч). В ходе анестезии и операции у пациентов во всех группахмониторировали ЭКГ, АД неинвазивным и/или инвазивным методом, пульсовуюоксиметрию, капнографию, t тела с помощью монитора фирмы Philips(Netherlands). Мониторинг глубины анестезии осуществляли монитором BIS-XPфирмы “Aspect Medical System” (CША) или с помощью BIS - модуля монитораPhilips(Netherlands).Исследованиеосновныхпараметровгемодинамики,мониторирование концентрации глюкозы крови проводили на следующих этапах:1-й этап – за 15 мин до индукции анестезии, 2-й этап – после индукции анестезии,3-й этап – начало операции, после поворота больного на живот; 4-й этап основной этап операции; 5-й этап - окончание операции и экстубация, 6 -й этап - 2часапослеоперации.Содержаниеглюкозывкровиопределялииммуноферментным методом на биохимическом анализаторе Cobas-Fara фирмыHoffman (Швейцария).
Анализ газового состава артериальной крови и параметровКОС был выполнен на газоанализаторе Blood Gas analyser 178 (CIBA-Corning,США) на 1,3,4 и 6-м этапах.2.2.2. Эффективность кровесберегающих технологий. Возможностьприменения и эффективность различных кровесберегающих методик былипроанализированыу97человек,оперированныхпоповодуобъемныхобразований позвоночника и спинного мозга, метастатических поражений иопухолей костных структур позвоночника с последующей транспедикулярной имежтеловойстабилизациейпозвоночника.Всегобыловыполнено104хирургических вмешательства.
У всех больных предполагалась значительная пообъему операционная кровопотеря, поэтому при планировании учитывалифизический статус пациента, распространенность онкологического процесса,возможностьприменениякровесберегающихметодик.Среднийвозрастпациентов составил 54,5 (от 12 до 79) лет. Физичеcкий статус по АSA (I-II) –46,4%, (III-V) – 53,6%. Основными показаниями к хирургическому лечению были:болевой синдром, не купируемый консервативными средствами;компрессия93нервных структур позвоночника; патологический перелом позвоночника сформированием компрессии опухолью нервных структур в позвоночном каналеили за его пределами.
Необходимость применения методик кровесбереженияпланировали на основании данных магнитно-резонансного и спиральнокомпьютерного томографических исследований (МРТ и СКТ), функциональныхспондилограмм, ангиографии.Длительность анестезиологического пособия составила 4 – 14 часов.Комбинированная общая анестезия пропофолом и фентанилом была проведена у80 больных. В 14 случаях мы использовали сочетанную общую анестезию(пропофол + ЭА). 3 больным была проведена комбинированная общая анестезия(ксенон + фентанил).
Группы были сформированы в зависимости от используемойкровесберегающей методики (Рис. 5). Группа 5 - успешная предоперационнаяэндоваскулярная эмболизация афферентных сосудов, питающих опухоль; Группа6 - интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов (селл-сейвер СATSфирмы Fresenius) начиная с разреза и до наложения кожных швов, с обязательнойкоррекцией гемостаза трансфузией донорской СЗП. Группа 7 - комбинацияизоволемической гемодилюции и интраоперационной аппаратной реинфузииаутоэритроцитов.
Группа 8 - без применения методик кровесбережения, толькодонорские компоненты крови. Распределение больных в зависимости от видаоперативноговмешательства,объемаинтраоперационнойкровопотериинозологической формы основного заболевания представлены в таблице 6.2.2.3. Сравнительная характеристика методов послеоперационногообезболивани. Сравнительная характеристика методов послеоперационногообезболиванияпри спинальных нейрохирургических вмешательствахбылапроведена у 190 больных (ASA I-IV) в возрасте от 14 до 89 лет.
У 37,1 % больныхфизический статус оценивался как I - II класс по ASA, у 62,9 % больных онсоответствовал III - IV классу. Критериями исключения из исследования служилидлительныйприемнаркотическихпсихических нарушений.препаратовиналичиевыраженных9495Всем пациентам до операции было проведено скрининг-анкетирование сцелью субъективной оценки интенсивности болевого синдрома, качества жизни ипсихоэмоционального статуса. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)иcпользовалась для исследования выраженности симптомов по подшкаламтревоги и дeпрессии. При интерпретации учитывали, что баллы 0 - 7соответствовали норме (отсутствие симптомов тревоги и депрессии); 8 - 10субклинически выраженной тревоге/депрессии; 11 и выше — клиническивыраженнойтревоге/депрессии.Вкачествескринингадлявыявлениянейропатического компонента болевого синдрома использовались анкеты DN4,LANSS и Pain Detect (методика подробно описана вглаве 2.3).
Эти методыиспользовали в качестве вспомогательного средства диагностики болевыхсиндромов. Анализ характеристик боли, указываемых самим пациентом, помогаетзаподозритьнейропатическийпсихоэмоциональномстатусетипболипациентаивыявить(ПриложениеА).отклонениявРаспределениепациентов по нейрохирургической патологии в группах представлено в таблице 7.В зависимости от вида послеоперационной анальгезии все больные былиразделены на 4 группы, сопоставимые по антропометрическим характеристикам,основной нейрохирургической патологии и интенсивности дооперационногоболевого синдрома (Рисунок 5). В 9-й группе (n – 65) использовали традиционноеобезболивание по требованию.
При жалобах на боль пациент получаллорноксикам в разовой дозировке 8 мг (Ксефокам, Nikomed, Австрия) (n=54, доза16 - 40 мг в сутки) и\или трамадол (Трамал, Grunental, Германия) (n=34, доза до300 мг в сутки). 10 группу (n - 40) составили больные, которым проводиласьпродленная эпидуральная анальгезия (ПЭА 0,2% раствором ропивакаина черезперфузор со скоростью 2 - 6 мл/час в течении 3 суток до активизации пациента.Эпидуральный катетер устанавливал анестезиолог в операционной до индукциианестезии, а введение лекарственного препарата осуществляли непосредственно смомента начала операции.96Таблица 7 –Распределение больных по основной нейрохирургическойпатологии в группахНейрохирургическаяпатология9 группа 10 группа11 группа12 группаТОПЭАПЭА помпыТТС фентанилСпондилолистез8672Стеноз позвоночного262120122133121010121760,7 ±57,7±59,4 ± 11,656,4 ± 9,88,910,365404243каналаОпухоли спинногомозгаОпухоли и МТСпозвоночникаВозраст (лет)Итого: n = 190В 11-й группе (n - 42)мы использовалипродлённую эпидуральнуюанальгезию (ПЭА) 0,2 % р-ром ропивакаина с использованием одноразовыхэластомерных помп DosiFuser (Испания), TUORen (КНР) и амбулаторныхпрограммируемых помп Rithmic Evolution Micrel (Греция) в течении 3 суток послеоперации.
Эпидуральный катетер в этой группе устанавливали хирурги на этапеушивания в верхний угол раны через контрапертуру (на ТМО под апоневроз).Техника постановки эпидурального катетераВ 10-й группе в операционной (до индукции анестезии) под м/а анестезией2% раствором лидокаина выполняли пункцию и катетеризацию эпидуральногопространства на 1 - 2 м/п промежутка выше верхнего края предполагаемогоразреза, с использованием стандартной техники и одноразовых наборов Perifixфирмы B/Braun. Катетер проводили краниально на 1 – 2 см и оставляли на 3 сутокдля п/о обезболивания. Основную дозу анестетика: 10 мл 0,75 – 1 % Ропивакаинавводили в положении больного на спине с приподнятым головным концом, что97облегчало стекание анестетика к области операции (Рисунок 6).
После введенияосновной дозы МА в положении больного на спине, развитие сенсорной блокадыоценивали по тесту «pin-prick», моторную блокаду - по шкале Bromage [4]. Впослеоперационномпериодеосуществлялиэпидуральноевведение0,2%Ропивакаина 2 - 6 мл/час через перфузор в течении 3 суток до активизациипациента.Рисунок 6 – Установка эпидурального катетера 10 группа исследованияЭпидуральный катетерРисунок 7 – Установка эпидурального катетера 11 группа исследования98В 11-й группе эпидуральный катетер устанавливали хирурги на этапеушивания через контрапертуру в верхний угол раны (на ТМО под апоневроз).Проводили визуальный контроль положения кончика эпидурального катетера ипробное введение анестетика.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
