Диссертация (1174211), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Основной мишенью препаратов,применяемых в анестезиологии, является головной мозг. При этом характер истепень влияния анестетиков на ЦНС традиционно связывают с глубиной идлительностью наркоза. К настоящему времени сформулированы некоторыемеханизмы влияния отдельных анестетиков и сопутствующих средств на процессжизнедеятельности нервных клеток и когнитивную функцию. Пропофол,барбитураты, бензодиазепины, изофлюран, галотан подавляют нейрональнуюактивность через гамма-аминомасляную кислоту. Прямым образом влияя наГАМК-рецепторы коры головного мозга, ретикулярную активирующую системуствола мозга, общие анестетики опосредованно блокируют глутаматные иацетилхолиновые рецепторы лимбической зоны и таламуса. Концентрацияданных рецепторов особенно высока в структурах, ответственных за поведение иэмоции – гиппокамп, миндалевидные тела и зрительный бугор.
Кетамин, закисьазота, ксенон также воздействуют на ГАМК-рецепторы коры, но опосредованночерез NMDA-рецепторы [107; 286]. Интересна возможная взаимосвязь с тем, чтоингибиторы ацетилхолинэстеразы являются препаратами первого выбора длялечения болезни Альцгеймера. Основным фармакологическим эффектом данныхлекарственных средств является увеличение концентрации церебральногоацетилхолина. Эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы доказана приряде тяжелых когнитивных нарушений – болезни Альцгеймера, деменции с71тельцами Леви, деменции при болезни Паркинсона, сосудистой деменции.
АантагонистыNMDA-рецепторовявляютсяпрепаратами,уменьшающимивыраженность нарушения памяти, внимания, нейродинамических расстройств илобной дисфункции [20; 44; 107; 286]. Так альтернативным подходом кпатогенетической терапии легких и умеренных когнитивных нарушений являетсяиспользование мемантина – обратимого неконкурентного блокатора N-метил-Dаспартат рецепторов к глутамату. S.L. Bianchi с соавторами, исследовав вэксперименте влияние анестезии ингаляционными анестетиками, пришли кзаключению, что у животных, подвергнутых анестезии изофлюраном илигалотаном,увеличиваласьконцентрациясвязанногосболезниразвитиемвмозгеАльцгеймераβ-амилоида,[94].Общаявещества,анестезия,рассматривается как один из основных факторов риска ускоренного возрастногоснижения когнитивных функций [94; 221].
Понимание механизма, посредствомкоторого анестезия увеличивает риск когнитивных нарушений, возможно,поможет в разработке стратегий для профилактики и лечения деменции и болезниАльцгеймера. Исследования, проводимые учеными в лаборатории метаболизмамозга New York State Institute for Basic Research, а также консенсусное мнениегруппы ученых, созданной для изучения данного вопроса, подтверждает факт, чтоанестезия более 1 часа вызывает гиперфосфорилирование одного из основныхбелков внутренней мембраны нейронов – тау-протеина, что становитсянепосредственной причиной гибели клеток головного мозга [79; 150; 400].Описаны нарушения тонких механизмов деятельности головного мозга уэкспериментальных животных под влиянием анестетиков [94; 221; 314].Результаты исследований in vitro и на животных продемонстрировали, чтоингаляционные анестетики севофлюран и изофлюран могут вызывать апоптознейронов за счет активации каспаз и агрегационной токсичности β-амилоидныхпептидов (Аβ) [94; 150; 221; 314; 400].
Воздействие анестетика пропофола идексмедетомедина приводит к усилению фосфорилирования тау-протеина вмоделях in vitro и при экспериментальном изучении в гиппокампе мышей [393].72Эксперименты на мышах продемонстрировали развитие у них после операциикогнитивных расстройств, ассоциированных с микроглиозом, продукцией βамилоида и гиперфосфолирированием тау-протеина в гиппокампе.
Эти данныесвидетельствуют о том, что изофлюран, севофлюран, пропофол, дексмедетомидинувеличивают tau фосфорилирование как in vitro, так и in vivo в нормотермическихусловия. В патогенезе ПОКД принимают участие многие факторы общейанестезии, в том числе метаболические, гипоксические, токсические, приводящиек повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркулярногорусла,нарушениюобменавнутриклеточногокальция,разобщениюассоциативных и межнейрональных связей на уровне различных структурголовного мозга. Считается, что механизм действия общей анестезии реализуетсяв коре головного мозга, в ретикулярной активирующей системе ствола мозга(ядра моста, среднего мозга и заднего гипоталамуса), торможение которойприводит к снижению восходящего активирующего влияния на кору большихполушарий мозга, а также в определённых структурах лимбической системыголовногомозга(гиппокампе,базальныхядрах,миндалевидномтеле,гипоталамусе, сосцевидном теле) и таламусе (Рисунок 3).Лимбическая система участвует в регуляции функций внутренних органов,обоняния, инстинктивного поведения, эмоций, памяти, сна, бодрствования:гиппокампнеобходимдляформированиядолговременнойпамяти;миндалевидное тело агрессия и осторожность, страх; гипоталамус регулируетцикл сна и пробуждения, автономную нервную систему через гормоны,регулирует кровяное давление и сердцебиение, голод, жажду, половое влечение.Ретикулярная активирующая система (РАС) головного мозга играет основнуюроль в осуществлении функции внимания.
Она имеет свойство самопроизвольноменять направленность и силу внимания в зависимости от вида осуществляемойдеятельности. Чрезвычайно важна мотивация к этой деятельности – чем онавыше, тем ретикулярная формация действует активнее и целенаправленнее. Всевышеперечисленные структуры ЦНС в условиях общей анестезии изменяют свою73функциональную активность и это может приводить к различным когнитивнымнарушениям, которые усугубляются при глубокой депрессии ЦНС и во времядлительного наркоза (Рисунок 3) [107].Рисунок 3 – Сферы приложения общих анестетиков и наркотическиханальгетиков [Brown E.N., Lydic R., Schiff N.D. General anesthesia, Sleep, and Coma.Mechanisms of disease.
Review article.// N.Engl.J.Med., 2010, V.363, p.2638-2650]ПотенциальныефакторырискаразвитияПОКДмогутбытьквалифицированы следующим образом:1. Дооперационное состояние здоровья (пациенты III – IV степени риска поASA)иментальногостатуса(отсутствиедеменции,депрессии,74наркотической и алкогольной зависимости и другой органическойпатологии головного мозга), а также больные, имеющие исходно низкиебазовые знания и образовательный (интеллектуальный) уровень.2. Хирургические риски, связанные с объёмом и длительностью операций,возможными интра- и послеоперационными осложнениями в видекровопотери,различныхвидовэмболий,анемии;рефлекторныеисмешанные гемодинамические реакции с возникновением артериальнойгипер- и гипотензии.3. Собственно влияние анестетиков и других средств, используемых во времяанестезии.4.
Больные с хроническим болевым синдромом вне зависимости от возраста.1.4.2. Клинические проявления когнитивных нарушенийПод когнитивными функциями понимают наиболее сложные функцииголовного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рациональногопознания мира [56; 66; 144; 299]. Снижение когнитивных функций проявляетсянарушениемпамяти,внимания,речи,счета,пространственно-временнойориентации, способности к абстрактному мышлению, признаками замедлениямышления.Дляоценкисостояниякогнитивныхфункцийиспользуютсянейропсихологические методы исследования, представляющие собой различныетесты и пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, узнаваниеобразов, решение интеллектуальных задач, исследование движений.Однако до сих пор нет единого мнения о классификации послеоперационныхкогнитивных расстройств.
Консенсусное мнение Международной рабочей группыпо номенклатуре периоперационных когнитивных расстройств (InternationalWorkingParty forNomenclature ofPerioperativeCognitiveDisorders)иподдерживаемое ASA рекомендует использовать термин «периоперационныенейрокогнитивные расстройства» в качестве всеобъемлющего термина длякогнитивных нарушений или изменений, выявленных в предоперационном илипослеоперационномпериоде.Онвключает:а)когнитивныенарушения,75диагностированные до операции (нейрокогнитивные расстройства); б) любуюформу острого события (например, делирий); в) снижение когнитивных функций,диагностированное до 30 дней после процедуры (задержка нейрокогнитивноговосстановления) и до 12 месяцев (как нейрокогнитивные расстройства).Выделяют два их основных варианта когнитивных нарушений после анестезии:послеоперационный делирий и послеоперационная когнитивная дисфункция [144;306; 315; 320].Послеоперационный делирий.
Послеоперационный делирий развивается впервые дни после операции как острое психотическое состояние. Делирийдиагностируется методом CAM-ICU , и включает в себя: измененное сознание снаруением внимания или мышления. Делирий является преходящим нарушениемсознания с острым началом, но колеблющимся состоянием в течение дня ихарактеризуетсярасстройствомсознания,восприятия,дезорганизациеймышления, нарушениями памяти, эмоционально-личностного состояния, ритмасон-бодрствование, снижением способности концентрировать и удерживатьвнимание [44; 144].
Делирий может предшествовать деменции или проявляться наее фоне. Однако в отличие от деменции при которой изменения уровня сознания идругие когнитивные нарушения существуют на протяжении длительного времени,делириозноесостояниевсегдаимеетостроеначало.Какправило,послеоперационный делирий достаточно быстро купируется медикаментозно,однако, как показывают исследования, способен вызывать долгосрочныепоследствия, которые ведут к социальной дезадаптации пациента [306; 369].Послеоперационнаякогнитивнаядисфункция(postoperativecognitivedysfunction) — это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний ивозможно сохраняющееся в поздний п/о период до 3 месяцев и более, котороеобъективно оценено с помощью нейропсихологических тестов. Проявляется ввиде нарушений памяти, трудности концентрации и длительного удержаниявнимания, нарушении регуляторных функций, а также нарушений других высшихкорковых функций (мышления, речи и т.п.), подтвержденное данными76нейропсихологического тестирования (в виде снижения показателей тестированияв послеоперационный период от 1 до 2 стандартных отклонений по сравнению сконтрольной группой для легких и > 2 стандартных отклонения для умеренныхнейрокогнитивных расстройств [144; 161].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
