Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174211), страница 10

Файл №1174211 Диссертация (Анестезиологическое обеспечение при спинальных нейрохирургических вмешательствах) 10 страницаДиссертация (1174211) страница 102020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

При этом дальнейшее несоответствиеОЦК емкости сосудистого русла может привести к остановке сердца в результатевыраженного снижения венозного возврата. Об этом необходимо помнить привыборе метода обезболивания. Поэтому при острых травмах и острыхповреждениях спинного мозга проведение эпидуральной анестезии не показано[105; 134; 163; 197].У больных со спинальной патологией, вследствии развития парапарезов ипараплегий в парализованных мышцах накапливается большое количество ионовК+, а введение миорелаксантов деполяризующего действия может привести крезкому сокращению мышц и характерным фибриллярным подергиваниям.

Приэтом в кровеносное русло выбрасывается большое количество ионов К+, чтоопасно развитием выраженных нарушений ритма сердца вплоть до его остановки[106; 163; 202].При рассмотрении вопроса о выборе оптимального метода анестезии убольных с патологией позвоночника и спинного мозга следует обратить вниманиена основные проблемы, возникающие при этих операциях. Это, прежде всего,длительная гипокинезия, приводящая к значительным волемическим нарушениям,которые необходимо устранить. У таких больных дефицит ОЦК может доходитьдо 20-30% за счет снижения объема плазмы.

Результатом чего может бытьгипотония во время операции. Наличие значительной операционной кровопотеритребует полного возмещения не только наружной кровопотери, но и возмещениядепонированной и секвестрированной крови. Используя в данном случаеэпидуральную анестезию, мы имеем возможность, с одной стороны уменьшитьинтраоперационную кровопотерю, а с другой получить трудно коррегируемуюгипотензию (учитывая сказанное выше). Решить эту проблему можно путемсвоевременноговосполненияОЦКсиспользованиемгиперволемическойгемодилюции, которая наряду с восполнением собственно ОЦК уменьшаетсеквестрацию крови.50Наличие длительно существующего выраженного болевого синдрома уданной группы больных связано с проблемой развития толерантности ипривыкания больных к наркотическим анальгетикам, поэтому использованиеэпидуральной аналгезии позволяет получить длительную сегментарную блокадуболевой чувствительности при отсутствии системного наркотического действия.У пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника врезультате длительного пролабирования межпозвонкового диска возникаетхронический мышечный спазм, который так же можно нивелировать с помощьюэпидуральной анестезии [106; 134; 163].1.2.3.

Положение больного на операционном столе на животе риски и возможные осложненияПоложение больного на операционном столе на животе было описано,разработано и использовано в результате потребности в хирургическом доступе копределенным структурам позвоночника. Тем не менее, в 1930-х и 1940-х годахиспользование этой позиции было крайне затруднительно, т.кудавалосьхирургам неизбежать компрессии брюшной полости при позиционированиипациента. Повышенное внутрибрюшное давление приводило к увеличениюпоступления крови из нижней полой вены в экстрадуральное венозное сплетение,что приводило к увеличению кровотечения и плохой видимости хирургическогополя.

Кроме того, аорта, полая вена и тонкая кишка подвергались риску травмыво время операций на поясничном отделе позвоночника. Данный хирургическийдоступ также был затруднёнв связи сотсутствием необходимых методованестезии - большинство операций выполнялось при самостоятельном дыхании, аувеличение мышечного тонуса увеличивало кровотечение и еще большеухудшало хирургическое поле, а местная анестезия оказывала незначительноевлияние на воспаленные нервные корешки.В 1949 году A.

Ecker, а в 1956 году А. Taylor представили описание новойпозиции, в которой попытались преодолеть побочные эффекты повышенноговнутрибрюшного давления в операционном положении лежа на животе [153; 375].51С тех пор было разработано и описано много различных положений идополнительных устройств, объединенных общим понятием «прон-позиция». Внастоящее время положение на операционном столе на животе являетсястандартом для спинальной хирургии на всех уровнях позвоночника.

Спинальныенейрохирургические оперативные вмешательства в положении на животе,которые часто сопровождаются стабилизацией или другими инструментальнымиметодиками, всегда требуют тщательного и внимательного подхода, т.к. вбольшинстве случаев, это длительные травматичные операции с возможнойзначительной операционной кровопотерей.

Ожидаемая кровопотеря, различаетсяв зависимости от нескольких переменных:оперативныеуровни;опытхирурга;единичные и множественныедекомпрессивно-стабилизирующие(традиционный трансфораминальный межтеловой спондилодез, прямой боковойспондилодез, межтеловой спондилодез в сочетании с транспедикулярнойфиксацией);открытыедекомпрессивныеоперации(корпорэктомии,ламинэктомии, спондилэктомии с фиксацией или без нее); минимальноинвазивные хирургические технологии. Так недавние исследования показалисреднюю кровопотерю около 900 мл без взятия трансплантата из подвздошнойкости и 1400 мл с забором костного трансплантата при выполнении переднейшейной дискэктомии и спондилодеза [72].В других исследованиях описанызначительно меньшие объемы кровопотери около 200 – 300 мл [170; 406].Проводить такие операции рекомендуется под анестезией с эндотрахеальнойинтубацией.

Стоит отметить, что, поскольку у большинства из этих пациентовестьдегенеративноезаболеваниепозвоночникасвозможнымстенозом,анестезиолог и хирург должны обсудить безопасность и объем движений вшейном отделе позвоночника для проведения интубации и особенно приповороте. Приоперациях заднего доступа нашейном уровне голова убольшинства пациентов помещаются в скобу Мейфилда, но некоторые хирургипредпочитают подушку из силикона или специальной пены.

Преимущества скобыМейфилда заключаются в гарантированном отсутствии давления на глаза и лицо52изначительномснижениирисканезапланированныхинтраоперационныхпозиционных изменений лица и шеи. При подготовке пациента к интубации приоперативных вмешательствах на шейном уровне, в первую очередь оцениваетсяпроходимостьдыхательныхпутей,возможнаянестабильностьигипермобильность позвонков. И только после этого принимается решение - какаябудет выполнена интубация: прямая ларингоскопия или с помощью ларингоскопаБулларда, фиброоптической интубации.

У пациентов с травмой спинного мозга,которыесчитаютсянестабильнымиилинеспособныминеврологическипереносить тяжелый стеноз позвоночника на шейном уровне рекомендуетсяпроводить фиброоптическую интубацию в сознании.Позиционные осложнения. Неправильное и неконтролируемое применениеположения на животе может приводить к дисфункции органов брюшной полостииз-за компрометированного кровотока, синдрому сдавления крупных сосудов [70;135; 154; 339; 408]. Спорадические сообщения о случаях печеночной дисфункции,панкреатита или почечной недостаточности после хирургической операции напозвоночнике часто связывали с гипотонией или гиповолемией. Тем не менее, дваслучая тяжелой ишемии органов брюшной полости(один фатальный) былипредставлены в Национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA)Великобритании. У обоих пациентов клинические признаки развились через 2часа после операции и состояли из кардиоваскулярной нестабильности, развитияметаболического ацидоза, увеличения лактата и снижения концентрации глюкозы[154].

Наблюдалось также увеличение АЛТ и ДВС-синдром. Шесть другихслучаев, связанных с аналогичными особенностями, были сообщены в результатесовместного изучения Королевским колледжем анестезиологов (RCoA) и NPSA.Хотя это не было доказано, наиболее вероятной причиной была ишемия печенииз-за положения на животе. Необъяснимый метаболический ацидоз, особенно упациентов с сердечно-сосудистой нестабильностью, должен обязательно вести кконтролю и оценке гематологических и биохимических показателей [154; 404].Следует помнить, что интраоперационное смещение пациента также возможно,53особенно у лиц с высоким индексом массы тела.

Прямое давление на брюшнуюполость должно быть снижено правильной укладкой пациента, тщательноевнимание к укладке пациентов в положение на животе может помочь уменьшитькровопотерю, ослабляя давление на мышцы брюшной полости и нижнюю полуювену,опосредованноуменьшаяколичествокрови,присутствующейвэпидуральном венозном сплетении [163; 404; 408].Послеоперационные позиционные повреждения глаз. Послеоперационнаяпотерязрения (ПОПЗ) после неокулярной хирургии в любом положенииотносительно редкое явление. В одном ретроспективном исследовании 60 695пациентов было обнаружено 34 повреждения глаз (в основном, эрозии роговицы),из которых только у одного пациента в положении на животеразвиласьпослеоперационная слепота [154; 332].

В 2003 году реестр ASA ПОПЗ,основанныйнаклиническойотчетности,обнаружил,что67%всехзарегистрированных случаев ПОПЗ развились в результате спинальной хирургии[260]. В ретроспективным обзоре 3450 спинальных операций W. Stevens показал,что 0,2% пациентов получили потерю зрения после операции [367].Два механизма, наиболее часто описываемые, в литературе и которыезафиксированы в глазном регистре Американской ассоциации анестезиологов(www.asaclosedclaims.org), являются причиной потери зрения после операции ишемическая оптическая невропатия и центральная окклюзия артерии сетчатки[154; 181; 194; 206; 329]. Ишемическая оптическая невропатия является наиболеераспространеннойАмериканскаяпричинойассоциацияпослеоперационнойанестезиологов(ASA)визуальнойсчитает,чтопотери.в81%послеоперационной потери зрения причиной является ишемическая оптическаяневропатия, а в остальных их случаях - как тромбоз центральной артериисетчатки.

Характеристики

Список файлов диссертации

Анестезиологическое обеспечение при спинальных нейрохирургических вмешательствах
Свежие статьи
Популярно сейчас
А знаете ли Вы, что из года в год задания практически не меняются? Математика, преподаваемая в учебных заведениях, никак не менялась минимум 30 лет. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6381
Авторов
на СтудИзбе
308
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее