Диссертация (1174211), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При этом дальнейшее несоответствиеОЦК емкости сосудистого русла может привести к остановке сердца в результатевыраженного снижения венозного возврата. Об этом необходимо помнить привыборе метода обезболивания. Поэтому при острых травмах и острыхповреждениях спинного мозга проведение эпидуральной анестезии не показано[105; 134; 163; 197].У больных со спинальной патологией, вследствии развития парапарезов ипараплегий в парализованных мышцах накапливается большое количество ионовК+, а введение миорелаксантов деполяризующего действия может привести крезкому сокращению мышц и характерным фибриллярным подергиваниям.
Приэтом в кровеносное русло выбрасывается большое количество ионов К+, чтоопасно развитием выраженных нарушений ритма сердца вплоть до его остановки[106; 163; 202].При рассмотрении вопроса о выборе оптимального метода анестезии убольных с патологией позвоночника и спинного мозга следует обратить вниманиена основные проблемы, возникающие при этих операциях. Это, прежде всего,длительная гипокинезия, приводящая к значительным волемическим нарушениям,которые необходимо устранить. У таких больных дефицит ОЦК может доходитьдо 20-30% за счет снижения объема плазмы.
Результатом чего может бытьгипотония во время операции. Наличие значительной операционной кровопотеритребует полного возмещения не только наружной кровопотери, но и возмещениядепонированной и секвестрированной крови. Используя в данном случаеэпидуральную анестезию, мы имеем возможность, с одной стороны уменьшитьинтраоперационную кровопотерю, а с другой получить трудно коррегируемуюгипотензию (учитывая сказанное выше). Решить эту проблему можно путемсвоевременноговосполненияОЦКсиспользованиемгиперволемическойгемодилюции, которая наряду с восполнением собственно ОЦК уменьшаетсеквестрацию крови.50Наличие длительно существующего выраженного болевого синдрома уданной группы больных связано с проблемой развития толерантности ипривыкания больных к наркотическим анальгетикам, поэтому использованиеэпидуральной аналгезии позволяет получить длительную сегментарную блокадуболевой чувствительности при отсутствии системного наркотического действия.У пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника врезультате длительного пролабирования межпозвонкового диска возникаетхронический мышечный спазм, который так же можно нивелировать с помощьюэпидуральной анестезии [106; 134; 163].1.2.3.
Положение больного на операционном столе на животе риски и возможные осложненияПоложение больного на операционном столе на животе было описано,разработано и использовано в результате потребности в хирургическом доступе копределенным структурам позвоночника. Тем не менее, в 1930-х и 1940-х годахиспользование этой позиции было крайне затруднительно, т.кудавалосьхирургам неизбежать компрессии брюшной полости при позиционированиипациента. Повышенное внутрибрюшное давление приводило к увеличениюпоступления крови из нижней полой вены в экстрадуральное венозное сплетение,что приводило к увеличению кровотечения и плохой видимости хирургическогополя.
Кроме того, аорта, полая вена и тонкая кишка подвергались риску травмыво время операций на поясничном отделе позвоночника. Данный хирургическийдоступ также был затруднёнв связи сотсутствием необходимых методованестезии - большинство операций выполнялось при самостоятельном дыхании, аувеличение мышечного тонуса увеличивало кровотечение и еще большеухудшало хирургическое поле, а местная анестезия оказывала незначительноевлияние на воспаленные нервные корешки.В 1949 году A.
Ecker, а в 1956 году А. Taylor представили описание новойпозиции, в которой попытались преодолеть побочные эффекты повышенноговнутрибрюшного давления в операционном положении лежа на животе [153; 375].51С тех пор было разработано и описано много различных положений идополнительных устройств, объединенных общим понятием «прон-позиция». Внастоящее время положение на операционном столе на животе являетсястандартом для спинальной хирургии на всех уровнях позвоночника.
Спинальныенейрохирургические оперативные вмешательства в положении на животе,которые часто сопровождаются стабилизацией или другими инструментальнымиметодиками, всегда требуют тщательного и внимательного подхода, т.к. вбольшинстве случаев, это длительные травматичные операции с возможнойзначительной операционной кровопотерей.
Ожидаемая кровопотеря, различаетсяв зависимости от нескольких переменных:оперативныеуровни;опытхирурга;единичные и множественныедекомпрессивно-стабилизирующие(традиционный трансфораминальный межтеловой спондилодез, прямой боковойспондилодез, межтеловой спондилодез в сочетании с транспедикулярнойфиксацией);открытыедекомпрессивныеоперации(корпорэктомии,ламинэктомии, спондилэктомии с фиксацией или без нее); минимальноинвазивные хирургические технологии. Так недавние исследования показалисреднюю кровопотерю около 900 мл без взятия трансплантата из подвздошнойкости и 1400 мл с забором костного трансплантата при выполнении переднейшейной дискэктомии и спондилодеза [72].В других исследованиях описанызначительно меньшие объемы кровопотери около 200 – 300 мл [170; 406].Проводить такие операции рекомендуется под анестезией с эндотрахеальнойинтубацией.
Стоит отметить, что, поскольку у большинства из этих пациентовестьдегенеративноезаболеваниепозвоночникасвозможнымстенозом,анестезиолог и хирург должны обсудить безопасность и объем движений вшейном отделе позвоночника для проведения интубации и особенно приповороте. Приоперациях заднего доступа нашейном уровне голова убольшинства пациентов помещаются в скобу Мейфилда, но некоторые хирургипредпочитают подушку из силикона или специальной пены.
Преимущества скобыМейфилда заключаются в гарантированном отсутствии давления на глаза и лицо52изначительномснижениирисканезапланированныхинтраоперационныхпозиционных изменений лица и шеи. При подготовке пациента к интубации приоперативных вмешательствах на шейном уровне, в первую очередь оцениваетсяпроходимостьдыхательныхпутей,возможнаянестабильностьигипермобильность позвонков. И только после этого принимается решение - какаябудет выполнена интубация: прямая ларингоскопия или с помощью ларингоскопаБулларда, фиброоптической интубации.
У пациентов с травмой спинного мозга,которыесчитаютсянестабильнымиилинеспособныминеврологическипереносить тяжелый стеноз позвоночника на шейном уровне рекомендуетсяпроводить фиброоптическую интубацию в сознании.Позиционные осложнения. Неправильное и неконтролируемое применениеположения на животе может приводить к дисфункции органов брюшной полостииз-за компрометированного кровотока, синдрому сдавления крупных сосудов [70;135; 154; 339; 408]. Спорадические сообщения о случаях печеночной дисфункции,панкреатита или почечной недостаточности после хирургической операции напозвоночнике часто связывали с гипотонией или гиповолемией. Тем не менее, дваслучая тяжелой ишемии органов брюшной полости(один фатальный) былипредставлены в Национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA)Великобритании. У обоих пациентов клинические признаки развились через 2часа после операции и состояли из кардиоваскулярной нестабильности, развитияметаболического ацидоза, увеличения лактата и снижения концентрации глюкозы[154].
Наблюдалось также увеличение АЛТ и ДВС-синдром. Шесть другихслучаев, связанных с аналогичными особенностями, были сообщены в результатесовместного изучения Королевским колледжем анестезиологов (RCoA) и NPSA.Хотя это не было доказано, наиболее вероятной причиной была ишемия печенииз-за положения на животе. Необъяснимый метаболический ацидоз, особенно упациентов с сердечно-сосудистой нестабильностью, должен обязательно вести кконтролю и оценке гематологических и биохимических показателей [154; 404].Следует помнить, что интраоперационное смещение пациента также возможно,53особенно у лиц с высоким индексом массы тела.
Прямое давление на брюшнуюполость должно быть снижено правильной укладкой пациента, тщательноевнимание к укладке пациентов в положение на животе может помочь уменьшитькровопотерю, ослабляя давление на мышцы брюшной полости и нижнюю полуювену,опосредованноуменьшаяколичествокрови,присутствующейвэпидуральном венозном сплетении [163; 404; 408].Послеоперационные позиционные повреждения глаз. Послеоперационнаяпотерязрения (ПОПЗ) после неокулярной хирургии в любом положенииотносительно редкое явление. В одном ретроспективном исследовании 60 695пациентов было обнаружено 34 повреждения глаз (в основном, эрозии роговицы),из которых только у одного пациента в положении на животеразвиласьпослеоперационная слепота [154; 332].
В 2003 году реестр ASA ПОПЗ,основанныйнаклиническойотчетности,обнаружил,что67%всехзарегистрированных случаев ПОПЗ развились в результате спинальной хирургии[260]. В ретроспективным обзоре 3450 спинальных операций W. Stevens показал,что 0,2% пациентов получили потерю зрения после операции [367].Два механизма, наиболее часто описываемые, в литературе и которыезафиксированы в глазном регистре Американской ассоциации анестезиологов(www.asaclosedclaims.org), являются причиной потери зрения после операции ишемическая оптическая невропатия и центральная окклюзия артерии сетчатки[154; 181; 194; 206; 329]. Ишемическая оптическая невропатия является наиболеераспространеннойАмериканскаяпричинойассоциацияпослеоперационнойанестезиологов(ASA)визуальнойсчитает,чтопотери.в81%послеоперационной потери зрения причиной является ишемическая оптическаяневропатия, а в остальных их случаях - как тромбоз центральной артериисетчатки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
