Диссертация (1174211), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Cледует подчеркнуть, на фоне в/в введения пропофола у больных,оперируемыхв положении на животе, а также в условиях эпидуральнойанестезии при положении на боку снижение АД не превышало 24% - 26%,хорошоконтролировалосьизменениемскоростивводимогопрепарата,инфузионной нагрузкой, либо использованием симпатомиметиков [54]. Влияниеторакальной ЭА на систолическую и диастолической функции ЛЖ, по даннымэхокардиографии и расширенного мониторинга ГД, оценили M.Miro с соавт.,которые исследоваливзрослых пациентов без сопутствующей патологии,оперированных по поводу абдоминальной патологии до и после эпидуральноговведения местного анестетика [288].
В данном исследовании болюс 10 мл 2%лидокаина вызывал значительное снижение ЧСС, срАД, сердечного выброса,ударного объема. Авторы указали, что симпатическая блокада на грудном уровнев результате ЭА приводит к уменьшению систолической функции ЛЖ, но такжеможет играть определенную роль в улучшении диастолической функции ЛЖ.Также авторы поддерживают мнение о целесообразности использования именноинотропныхилихронотропныхпрепаратовдляпротиводействиягемодинамическим изменениям, вызванным эпидуральной блокадой [288].Б.
Влияние ЭА на коронарное кровообращение. S. Вlomberg обнаружил, чтоЭА на грудном уровне хорошо купирует болевой синдром у больных снестабильной стенокардией и уменьшает ишемические изменения сегмента ST,вызванные физической нагрузкой [98; 99]. Эффекты эпидуральной анестезииизучались у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца и нестабильнойстенокардией, используя катетер Сван-Ганса. Пациенты получали в полномобъёме лечение комбинацией бета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов,а также салицилатов, гепарина в низкой дозе и инфузии нитроглицерина в течение31более 24 часов.
Авторы выполняли эпидуральную блокаду на грудном уровне ивводили в эпидуральное пространство болюсно 4,3 ± 0,2 мл 0,5% бупивакаина,что вызывало симпатическую блокаду грудных сегментов. Уменьшение боли вгрудной клетке сопровождалось уменьшением систолического АД, сердечногоритма, давления в легочной артерии и регистрируемое давление заклиниваниялегочной артерии (ДЗЛА), которое отражает давление в левом предсердии, безкаких-либоизмененийкоронарногоперфузионногодавления,сердечноговыброса, ударного объёма, общего сосудистого сопротивления.
Авторы обратиливнимание, что во время ишемических болей EA на грудном уровне оказываетблаготворное влияние на основные детерминанты потребления кислородамиокардом, не подвергая риску коронарную перфузию. ПротивоишемическийэффектЭАобусловленулучшениемсоотношениядоставка/потреблениекислорода, а также анальгетическим эффектом. Коронарная вазодилятация иувеличение диаметра стенозированных эпикардиальных артерий также былиобнаружены в исследованиях группойBlomberg [98; 99]. Таким образом,факторами, благоприятно влияющими на коронарное кровообращение при ЭАявляются:- уменьшение ЭКГ-, ЭхоКГ- и ангиографических признаков коронарнойнедостаточности без возникновения синдрома обкрадывания;- нивелирование дисфункции левого желудочка, вызванной ишемией;- уменьшение опасности возникновения аритмий;- купирование ишемического болевого синдрома.В.
Влияние ЭА на систему дыхания. В исследованиях газообмена в условияхсегментарных блокад обнаруживаемые изменения связывают с действиемседативных препаратов или общих анестетиков, используемых в схемесбалансированной анестезии. Сама же сегментарная блокада, не сопровождаетсязначимыми изменениями дыхательного объема, минутного объема дыхания,частоты дыхания, парциального давления CO2 в выдыхаемой воздушной смеси поданным капнометрии(EtCO2) и напряжения газов артериальной крови [25; 61;32128; 240].
Опыт использования ЭА убеждает, что показатели внешнего дыханиядаже у больных с патологией легких, в том числе с бронхиальной астмой,существенно улучшаются, что связывают с эффектом бронходилатации,снижением внутрибрюшного давления и, как результат этого, снижениемсопротивления в дыхательных путях [105; 120; 121; 128; 240].Г.НейрогуморальныеэффектыЭА.Эпидуральнаяанестезия,какнепосредственно прерывает эфферентную стимуляцию коры надпочечников, такиопосредованноблокируетповреждающиевисцеральныеафферентныеимпульсы, которые могут служить триггером освобождения катехоламинов коройнадпочечников[41;54;105;113;128;200].Эпидуральнаяанестезияпредотвращает гипергликемический ответ на хирургическое вмешательство иповышение уровня кортизола и катехоламинов в крови, т.е., снижает уровеньгормонально-метаболического стресс-ответа [15; 42; 54; 105; 257] .Д.
Преимущества и недостатки ЭА. В настоящее время часто методомвыбора в службе родовспоможения, гинекологии, хирургии брюшной полости,ортопедии, травматологии является длительная эпидуральная анестезия. К числуеё преимуществ относится более эффективная блокада ноцицептивных импульсовна преганглионарном уровне, которая предупреждает гиперактивацию симпатикоадреналовой системы (САС) и избыточный выброс из симпатических нервныхокончаниймедиаторовстресса:адреналина,норадреналинавответнаоперационную травму.
ЭА не вызывает угнетения дыхания и улучшаетпроходимость бронхов [12; 54; 105; 120; 121; 188; 389; 403]. ЭА ведет ксокращению частоты тромбоэмболических осложнений, прежде всего, врезультатепериферическойвазодилатациииснижениявязкостикрови,значительного снижения фибринолиза и активности факторов свертывания.Большим преимуществом эпидуральной анестезии является возможность придлительном или осложненном течении оперативного вмешательства с помощьюкатетеризации эпидурального пространства продлить ее на необходимый период.33Из недостатков, а, они носят во многом только методологический характер,можно выделить опасность ошибочного внутрисосудистого или неумышленногосубарахноидального введения анестетика, которое может привести к серьезнымгемодинамическим расстройствам.
Выбор анестетика также имеет существенноезначение, и приоритет в настоящее время смещается в сторону современныхмалотоксичных и высокоэффективных анестетиков.достаточнойбдительностианестезиологаПри наличии опыта исерьезныеневрологическиеосложнения, например, повреждения конского хвоста, маловероятны.Такимобразом,эпидуральнаяанестезияприспинальныхнейрохирургических оперативных вмешательствах является эффективной ибезопасной методикой, способной обеспечить полноценную антистрессовуюзащиту организма пациентов при минимальной фармакологической нагрузке.Данная методика хорошо переносится пациентами, создает возможностьмаксимальнораннейвертикализациипациентовиихспособностиксамообслуживанию.
Она позволяет избежать побочных эффектов со стороныЖКТ, мочеиспускания. Особенно предпочтительна данная методика у больныхпожилого возраста и с высокой степенью операционно-анестезиологическогориска.1.1.3. Комбинированная общая анестезия ксенономИсторические сведения Ксенон (Xe) был обнаружен Рамсей и Траверсом в1898годувостаткекомпонентовиспарениявоздуха.Обоснованиенаркотического действия инертных газов предложил в своих работах K.Meyer ещев 1923 -1937 гг, а советский ученый Н. В. Лазарев в 1937-1941 гг., проводямногочисленные экспериментальные исследования, подтвердил предположенияMeyer о том, что инертные газы проявляют наркотический эффект в прямойзависимости от их атомного веса [8; 26; 27; 146; 156; 187; 323].
В 1951 г. S. Cullenи E. Gross описали анестезирующие свойства ксенона у животных и людей. Присравнении эффектов Xe на здоровых добровольцах были выбраны 2 вариантасмесей газов: в одной группе была дана смесь Xe/ O2 (50/50%), в другой - смесь34N2O/ О2 (50/50%).
В “ксеноновой группе” добровольцы субъективно ощущалиболее выраженное головокружение и эффект потери сознания. В том же году S.Cullen и E. Gross провели первый в мире наркоз ксенономи отметилистабильность показателей АД и ЧСС у 81-летнего пациента [193].
Так 1951г. сталгодом рождения ксеноновой анестезии. В Советском Союзе первую попыткуксеноновой анестезии, уже в виде эндотрахеального наркоза, предприняли в 1962г. при эксплоративной лапаротомии Л.Н.Буачидзе и В.П. Смольников [8].Практически сразу первые исследователи и энтузиасты ксеноновойанестезии отметили стабильность показателей гемодинамики, сделав выводы оперспективности применения Xe. Ведущая роль в изучении и внедренииксеноновой анестезии принадлежит отечественным специалистам во главеспрофессором Н.Е. Буровым. C момента официально получившей регистрацию в1999 г.
методики ксеноновой анестезии, накопилось много интересных данных.Ксенон стал использоваться для анестезии в Нидерландах с 1999 г, Германии с2005 г, в Европе с 2007 года. Его качества как анестетика, отсутствиеэкологических вопросов и большая эффективность при МАК 71% по сравнению сзакисью азота (N2O), делаютксенон желанным для анестезиологов [8,48-50,87,320,323,401]. Xe имеет минимальные гемодинамические эффекты, самыйнизкий коэффициент распределения кровь/газ из всех известных анестетиков, чтопозволяет проводить быстрое насыщение и столь же быстрое восстановлениесознания [8; 26; 27; 58; 83-88; 333; 401].
Основными преимуществами Хе, которыеотмечают многие исследователи, являются стабильность основных параметровгемодинамики и хорошая управляемость анестезии [48; 83-88; 186; 258; 333; 335;401]. Уже понятно, чтоудивительная особенность Хе поддерживатьстабильность показателей гемодинамики делают его анестетиком выбора усоматически отягощенных больных с высоким анестезиологическим риском,потомуприменениеXeтакоправдановкардиохирургииихирургиимагистральных сосудов, нейрохирургии. Ксеноновая анестезия в нейрохирургиипозволяет быстро и точно оценить неврологический статус больного в раннем35послеоперационном периоде, так необходимый для диагностики возможныхосложнений и дальнейшего лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
