Диссертация (1174211), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Препаратами первого рядаостаютсянестероидныепротивовоспалительныесредства,априихнеэффективности – трансдермальные терапевтические системы опиоидов всоставе мультимодальной терапии [69; 200]. К сожалению, несмотря наимеющиеся современные технологии как анестезии, так и послеоперационногообезболивания,расширениипредставленийоперационной травмы, системного воспаленияопатофизиологиипроцессови стресса отсутствует единое8мнение об эффективности и безопасности предлагаемых методик. Остаетсяпредметом активных дискуссий наличие связи между болевым синдромом,общим воспалительным стресс-ответом и послеоперационными осложнениями[41; 42; 356].
Поиск объективных иммунобиохимических маркеров для оценкикачестваобезболиванияиактивностивоспалительногонейрохирургических больных является актуальнойстресс-ответауи своевременной задачей.Также не ясны механизмы и степень влияния методик послеоперационногообезболивания на хирургический стресс-ответ и частоту послеоперационныхосложнений [265].В последнее время особую актуальность приобрел вопрос о влиянии общейанестезии на снижение когнитивных функций и развитие болезни Альцгеймера,особенно у пожилых пациентов.
Послеоперационная когнитивная дисфункция(ПОКД) представляет собой крайне сложную проблему, состоящую из факторовриска самого пациента и многочисленных факторов интра- и послеоперационногопериодов, а развитие когнитивных нарушений в раннем послеоперационномпериоде в этой возрастной категории составляет от 18 % до 60% [290]. Междутем, механизмы возникновения и развития послеоперационных когнитивныхнарушений остаются не выясненными. Некоторыми авторами показано, чтодлительно существующий болевой синдром в спине может приводить ксерьезным нарушениям в интеллектуальной и эмоциональной сферах и оказыватьотрицательное влияние на когнитивные функции [66; 93; 176; 177; 354].Степень разработанности темы исследованияВ отечественнойанестезиологическоголитературеобеспечениявопросы, связанные с оптимизациейприпроведенииспинальныхнейрохирургических вмешательств освещены недостаточно. Актуальной остаетсяпроблема выбора метода анестезии в свете полноценной защиты пациента отхирургического стресс-ответа.
Мало исследований, изучающих эффективность ибезопасность комбинированной общей анестезии ксеноном при спинальных9нейрохирургических операциях в положении на животе. Открытыми остаютсявопросы, связанные с обеспечением полноценного, и в тоже время безопасногомониторинга гемодинамики в периоперационном периоде при проведении такихопераций.Проблема массивной операционной кровопотери при удалении первичныхопухолей спинного мозга, метастатических поражений и опухолей костныхструктур позвоночника, а также эффективность различных кровесберегающихтехнологий остаются предметом активных дискуссий и обсуждения [11; 304].Практическинеподнятывопросы,связанныесособенностямипериоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста, а такжегрупп высокого риска периоперационных осложнений. Вместе с тем, опыт НМИЦнейрохирургии им. ак.
Н.Н. Бурденко показывает, что в России, достаточномноготакихПроблемапациентов,возникновениякоторыеичасторазвитияпризнаются неоперабельными.послеоперационныхкогнитивныхнарушений у таких пациентов также заслуживает пристального внимания.Проблемапослеоперационнойболивспинальнойнейрохирургиичрезвычайно важна и является одной из основных составляющих успешностипроведенного лечения. Методики, основанные на системном введении опиоидов,не обеспечивают достаточного качества анальгезии [100; 378]. Поэтомуактуальным является совершенствование и поиск новых высокоэффективныхметодик послеоперационного обезболивания при проведении спинальныхнейрохирургических операций.Все вышеизложенное определяет необходимостьпроведения даннойисследовательской работы.Цель исследованияРазработкаоптимизироватьлечебно-диагностическиханестезиологическоеподходов,обеспечениеипозволяющихпослеоперационноеобезболивание при спинальных нейрохирургических вмешательствах.10Задачи исследования1.
Сравнить особенности клинического течения и эффективность различныхметодик анестезии: комбинированной общей анестезии (пропофол +фентанил), комбинированной общей анестезии (ксенон + фентанил),сочетанной анестезии (пропофол + эпидуральная анестезия в качествеанальгетическогокомпонента)приспинальныхнейрохирургическихвмешательствах.2. Проанализироватьэффективностькровесберегающихтехнологийприудалении первичных опухолей спинного мозга, метастатических пораженийи опухолей костных структур позвоночника, осложненных массивнойоперационной кровопотерей.3. Изучить возможность применения предоперационной интраартериальнойэмболизации афферентных сосудов, питающих опухоль, с целью сниженияриска массивной операционной кровопотери.4.
Оценить клиническую эффективность и безопасность различных вариантовпродлённой эпидуральной анальгезиисхемамипослеоперационногов сравнении с традиционнымиобезболиванияприспинальныхнейрохирургических вмешательствах.5.Оценитьэффективностьпредупредительнойанальгезииспомощьютрансдермальной терапевтической системы с фентанилом в сравнении страдиционнымисхемамипослеоперационногообезболиванияприпроведении спинальных нейрохирургических операций.6. Определить влияние различных методов послеоперационного обезболиванияна общий воспалительный стресс-ответ при проведении спинальныхнейрохирургических операций.7. Разработатьпротоколпериоперационномоценкипериодесостоянияприкогнитивныхпроведениифункцийвспинальныхнейрохирургических вмешательств, а также выявить факторы, оказывающие11негативное влияние на когнитивные функции с целью их возможногопредупреждения и оптимизации послеоперационного лечения.8. Адаптировать методики анестезии и послеоперационного обезболивания длябольных групп высокого риска периоперационных осложнений.Новизна исследованияПовышение безопасности анестезии путём определенияоптимальныханестезиологических методик при выполнении спинальных нейрохирургическихопераций.
На основании результатов проведенных исследований впервыепоказано, что методика комбинированной общей анестезии ксеноном позакрытому контуру в сочетании с фентанилом обеспечивает достоверно болеевысокий уровень гемодинамической стабильности и метаболизма, значительноеснижение частоты интраоперационных критических инцидентов, стабильноесостояние газового состава артериальной крови и отсутствие негативныхизменений газообмена при выполнении операций на позвоночнике и спинноммозге, проводимых в положении на животе.
Впервые изучена эффективностьразличных кровесберегающих технологий с целью уменьшения массивнойоперационной кровопотери при хирургическом лечении опухолей спинногомозга, метастатических поражениях и объемных образованиях костных структурпозвоночника. Проведено всестороннееизучение эпидуральной анестезии ипродлённой эпидуральной анальгезии у больных с патологией позвоночника испинного мозга с целью улучшения качества хирургического лечения данногоконтингента больных.Впервыепоказана эффективность ибезопасностьпредупредительной анальгезии с помощью трансдермальной терапевтическойсистемы на основе фентанила для послеоперационного обезболивания вспинальной нейрохирургии.
Разработаны и внедрены в практику эффективные ибезопасныеадаптированныеметодикианестезииобезболивания для больных высокой группы риска.ипослеоперационного12Разработан научно-обоснованный протокол оценки когнитивных функций,который позволяет изучить характер когнитивных изменений при спинальныхнейрохирургических операциях, а также выявление факторов, оказывающихнегативноевлияниенакогнитивныефункциисцельювозможногопредупреждения развития послеоперационной когнитивной дисфункции.Практическая значимостьВыполненные исследования позволили обосновать и внедрить в практикуметодики сочетанной общей анестезии с эпидуральной анестезией, в качествеаналгетического компонента, а также комбинированной общей анестезииксеноном по закрытому контуру в сочетании с фентанилом при спинальныхнейрохирургических оперативных вмешательствах, проводимых в положении наживоте.
Дано обоснование использования методики комбинированной общейанестезии ксеноном по закрытому контуру в сочетании с фентанилом у больныхгруппы высокого риска при данной патологии.Внедрены в практику нейроанестезиологии эффективные кровесберегающиетехнологиипривыполненииобширныхспинальныхнейрохирургическихоперативных вмешательств.Разработаныивнедренывпрактикуновыебезопасныеивысокоэффективные адаптированные схемы послеоперационного обезболивания,обеспечивающие раннюю активизацию и быструю социальную реабилитацию приспинальных нейрохирургических оперативных вмешательствах.Разработанный клинический протокол оценки когнитивных функцийуспешноиспользуетсявпрактикеотделениянейроанестезиологиидляопределения рисков развития послеоперационных когнитивных изменений.Методология и методы исследованияВ работе использованы общие, частные и конкретные принципы научногопознания, включающие как теоретические (абстрагирование, формализация,13синтез, индукция, дедукция, обобщение), эмпирические (наблюдение, сравнение,счет, измерение, тесты) и экспериментально-теоретические (анализ, синтез,дедукция, моделирование, логический и исторические методы) с проведениемсистемного анализа существующей проблемы - анестезиологического обеспеченияпри проведении спинальных нейрохирургических оперативных вмешательств.Основные положения, выносимые на защиту.1.
Комбинированная общая анестезия ксеноном по закрытому контуру всочетании с фентанилом является высокоэффективной и безопаснойметодикой при выполнении спинальных нейрохирургических оперативныхвмешательств. Особенно предпочтительно её использование у пожилыхпациентов и пациентов группы высокого риска сердечно-сосудистыхосложнений.2. Селективнаяэмболизациейангиографияосновныхсэндоваскулярнойафферентныхсосудов,инртаартериальнойучаствующихвкровоснабжении опухоли, снижает риск интраоперационного кровотечения,позволяет определить важные ангиографические признаки, выявитьтопографиюсосудистойсетиопухоли,артерий,участвующихвкровоснабжении спинного мозга.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
