Диссертация (1174211), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При обширных оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинноммозге продлённая эпидуральная аналгезия является высокоэффективнойметодикой, способной обеспечить полноценное обезболивание пациентовпри минимальной фармакологической нагрузке. Продлённая эпидуральнаяанальгезия с применением одноразовых эластомерных и амбулаторныхпрограммируемыхпослеоперационногопомпдаетнаилучшиеболевогосиндромарезультатыпривтерапииспинальныхнейрохирургических операциях.4. ПревентивнаяанальгезияТТС с фентанилом способна обеспечитьоптимальный анальгетический эффект в послеоперационном периоде приминимальной фармакологической нагрузке и незначительном количестве14побочных эффектов.
Основные преимущества трансдермальной формывведения анальгетика - в её неинвазивности, удобстве использования дляперсонала и больного, хорошей переносимости.5. У пациентов с хронической болью в спине, вне зависимости от возраста,выявлены когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении блокарабочей памяти, внимания и регуляторных функций, усугубляющиеся впослеоперационном периоде.6. Анестезия средней продолжительности (менее 200 минут) не оказываетотрицательного влияния на когнитивные функции.
Длительная анестезия(более 200 минут) оказывает отрицательное влияние на когнитивныефункции (память, внимание, нейродинамические показатели) в большейстепени у пожилых пациентов.Апробация работыМатериалыдиссертациидоложены:наXВсероссийскоманестезиологов и реаниматологов (Санкт Петербург, 2006);съездезаседанияхМосковского общества анестезиологов и реаниматологов (Москва 2009, 2011);ежегодной всероссийской конференции «Стандарты и индивидуальные подходы ванестезиологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2008, 2012); ежегоднойнаучной отчетной конференции ФГБУ “НИИ НХ им. Н.Н. Бурденко РАМН”(Москва, 2012); Московском Международном конгрессе, посвященным 110-летиюсо дня рождения А.Р.
Лурия, (Москва, 2012); Международном симпозиуме попроблемам боли «Подходы к пониманию механизмов и лечению симптомовболи»(Санкт-Петербург,2012);Межрегиональнойнаучно-практическойконференции: "Проблемы регионарной анестезии и лечения послеоперационнойболи" (НМХЦ им. Н.И. Пирогова, Москва, 2014); на XIV, XVI ежегоднойвыездной сессии МНОАР (МО, Голицыно, 2013, 2015) Международном конгрессе«РУНЕЙРО» (Москва, 2012; Санкт-Петербург, 2014); XV, XVI съездах ФедерацииАнестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2016; Санкт-Петербург, 2018);15Международном медицинский конгрессе «РУНЕЙРО - ЕВРАЗНЕЙРО» (Москва,2017); «РУНЕЙРО 2018 – Мультидисциплинарный подход» (Москва, 2018); XIМеждународном конгрессе «Нейрореабилитация 2019» (Москва, 2019); XXVIAnnual ESRA Congress (Валенсия, 2007); 14th World Congress on Pain (Милан,2012).Внедрение результатов работыПолученные результаты исследования внедрены в практику отделенияанестезиологииинейрохирургииим.реанимации,ак.Н.Н.спинальногоБурденко»отделенияМинздраваФГАУРоссии,«НМИЦотделенияанестезиологии и реанимации ФГБУ "Федеральный центр нейрохирургии"Минздрава России г.
Новосибирска.ПубликацииПо теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 39научных работ, из них 21 – в центральной печати (журналы, включенные вперечень ВАК РФ), 3 – на английском языке в Европейских научных изданиях.Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста, состоит извведения, обзора литературы, 6 глав с результатами собственных исследований,заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографическогоуказателя, списка сокращений, списка иллюстративного материала и приложений.В работе имеется 30 таблиц и 52 рисунка.
Список литературы включает 408источник, в том числе 66 работ отечественных и 342 работы зарубежных авторов.Личный вклад автораАвтору принадлежит идея исследования и её реализация на всех этапах.Автор принимала непосредственное участие в выборе направления исследования,постановке задач, разработке клинико-лабораторных протоколов исследования,16методик п/о обезболивания, клиническом обследовании и лечении пациентов, всборе, анализе и статистической обработке материала.
Автор принималнепосредственное участие в проведении анестезии и послеоперационногообезболивания, применении кровесберегающих технологий. Автор в полномобъеме владеет всеми указанными в диссертации методиками анестезии,кровесбереженияипослеоперационногообезболиванияипринималанепосредственное участие во внедрении разработанных методик в клиническуюпрактику. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более90%, а в обобщении и анализе материала 100%.БлагодарностьАвтор выражает глубокую и искреннюю признательность и благодарностьруководителю отдела анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ФГАУ«НМИЦ нейрохирургии им. ак.
Н.Н. Бурденко» Минздрава России, докторумедицинских наук, профессору Андрею Юрьевичу Лубнину, руководителюотделения спинальной нейрохирургии «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко», член-корреспонденту РАН, доктору медицинских наук, профессоруНиколаю Александровичу Коновалову. Автор выражает также глубокуюблагодарность за помощь и поддержку, оказанную при выполнении даннойработы всем сотрудникам отделений нейроанестезиологии и спинальнойнейрохирургии ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им.
ак. Н.Н. Бурденко».17ГЛАВА 1. БОЛЬНЫЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА ИСПИННОГО МОЗГА. ПРОБЛЕМА ВЫБОРА И ОПТИМИЗАЦИИАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)Больные с патологией позвоночника и спинного мозга занимают в структурезаболеваний ЦНС и периферической нервной системы значительную часть.Интенсивно и динамично развивающиеся технологии, активная хирургическаятактика способствуют стремительному внедрению новейших методик и подходовв спинальной нейрохирургии. В спектре спинальных нейрохирургическихвмешательств многократно возросло количество длительных травматизирующихопераций со значительной операционной кровопотерей, которые нередкосопровождаютсярасширениевыраженнымипоказанийкрефлекторнымиоперативномуреакциями.лечению,вЗначительноетомчислеприонкологических заболеваниях, привело к пропорционально возросшему числупациентов пожилого и старческого возраста, имеющих существенное снижениефункциональных резервов и адаптационных возможностей организма, серьезнуюсопутствующуюпатологию,длительносуществующуюгиподинамиюивыраженный болевой синдром [105; 163; 249; 261; 271; 303; 322; 365; 368].Всёвышеперечисленноетребуетотанестезиологаанестезиологического обеспечения, разработки и внедренияоптимизацииновых методиканестезии и п/о обезболивания, направленных на обеспечение высокойбезопасности и эффективной защиты пациента от хирургической агрессии,операционного стресса, максимально комфортного и быстрого восстановленияпосле операции.181.1.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕПРИ СПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ1.1.1. Комбинированная общая анестезия пропофоломИсторические сведения. Пропофол, был разработан в Великобританиипод рабочим названием I.C.I. 35868,около 40 лет назад. Первые клиническиеиспытания, проведённые в 1977 году, показали возможность применения I.C.I.35868 (пропофола) как анестетика для вводного наркоза.
Первое упоминание опрепарате вышло в 1977, когда B. Kay и G. Rolly написали, что I.C.I. 35868является перспективным новым внутривенным индукционным агентом, новнутривенная инъекция исходного 2% препарата часто вызывает боль.Растворитель носитель 2% композиции, содержащий кремофори этанол,впоследствии был заменён. Пропофол или 2,6-диизопропилфенол нерастворимв воде, а текущая композиция представляет собой эмульсию, содержащуюсоевое масло, глицерин и яичный лецитин [16; 237; 262]. В дальнейшем сталипоявлятьсяпервыеработы,описывающиеклиническиеэффекты,преимущества и недостатки пропофола. Так A. Walmsley и B.
McLeod с соавт,представили результаты применения I.C.I. 35868 для амбулаторной хирургии.30 пациентов были обезболеныI.C.I. 35868 (пропофол: Diprivan - I.C.I.) влипидной эмульсии в дозе 2,5 мг/кги фентанилом в дозе 1-1,5 мкг/ кг.Анестезию поддерживали с прерывистыми болюсами пропофола 1 мг/кг бездобавления другого агента. Существенными проблемами были: высокаячастота боли при инъекции (30%) и апноэ после индукции длительностью более30 с (57%). Депрессия сердечно-сосудистой системы также была значительной,но не считалась чрезмерной.
У пациентов с кардиальной патологией, особеннопосле высоких или повторных доз, пропофол может оказывать даже болеедепрессивное действие на сердечно-сосудистою систему, чем тиопентал,отметили авторы. Восстановление после действия препарата наступало быстро,без какого-либо ‘эффекта похмелья’ [283; 387].19В современных схемах анестезии методика КОА пропофолом ифентанилом занимает одну из ключевых позиций при обеспечении спинальныхнейрохирургических оперативных вмешательств, благодаря благоприятномуфармакокинетическому профилю, который характеризуется быстрым началомдействия и коротким периодом полувыведения, что позволяет использовать егодля поддержания анестезии в виде непрерывной инфузии. Многочисленныеисследования,сравнивающиепропофолсразличнымидемонстрируют неоднозначные выводы и обобщения.побочныеэффектыпропофоладостаточноанестетиками,С одной стороныразнообразныивключаютгипотензию, нарушения ритма сердца, депрессию дыхания, ощущение жженияв месте инъекции, судороги и двигательные реакции [110; 143; 214; 248; 327].
Сдругой стороны, легкая управляемость препарата, его прогнозируемость,снижение эпизодов послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), быстротапробужденияиясностьсознания,такнеобходимыевспинальнойнейрохирургии для проведения неврологического обследования в раннемпослеоперационном периоде, свидетельствуют о заслуженном месте пропофолавструктуреанестезиологическогообеспеченияспинальныхнейрохирургических операций [17; 175; 216; 220; 237; 241; 379; 381].Повреждение спинного мозга или его корешковв результате компрессииспинного мозга, его грубой тракции, повреждения или спазма сосудов спинногомозга является одним из наиболееопасных осложнений спинальнойнейрохирургии [104, 130; 191; 197; 208; 230; 277; 337].
Частота острыхневрологических осложнений при стабилизирующих операциях и удаленииобъемных образований спинного мозга варьируется между 0,7 и 7,2% [130; 197;208; 337]. Как при удалении объёмных образований спинного мозга илипозвоночника, так и в корригирующей и стабилизирующей спинальнойнейрохирургиинейромониторингаиспользуется-всесоматосенсорныемодальностивызванныеинтраоперационногопотенциалы(SSEP),моторные вызванные потенциалы (MEP) и электромиография (EMG) [76; 117;20124; 157; 159; 219; 238; 343; 344]. Позиции нейромониторинга при удаленииинтрамедуллярных объёмных образований спинного мозга включают в себя,например мэппинг дорзальных структур или оценку выпадения функцийспинномозговых нервов и корешков при резекции опухоли грудного отделаспинного мозга.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
