Диссертация (1174211), страница 8
Текст из файла (страница 8)
По их мнению, пропофол в отличие от Хе в большейстепени снижает АД и угнетает автономную регуляцию ЧСС.Если стабильность гемодинамических показателей во время анестезии Xe невызывает сомнений, то характер её влияния на показатели работы сердца икоронарный кровоток представлены в ограниченном количестве исследований. Вклинических исследованиях данные показатели оцениваются с использованиемразличных методов - классический термодилюционный метод на основе катетера40Сван-Ганса; технология PiCCO, основанная на комбинации транспульмональнойтермодилюцииианализаформыпульсовойволны;трансэзофагеальнаяэхокардиография [83-88; 276; 319; 333; 401]. В доступной литературе мы нашлитолько несколько исследований, изучающих влияние анестезии ксеноном напараметрыцентральнойгемодинамикипривыполнениихирургическихвмешательств [7; 58; 87; 102; 187; 258; 319]. Результаты этих многоцентровыхисследований показывают, что у пациентов без сердечно-сосудистых заболеванийвведение ксенона обеспечивает гемодинамическую стабильность и не снижаетсократимость ЛЖ.
Данные работы подтолкнули ученых к изучению основныхпоказателей работы сердца и сосудов упациентов высокой группы рискакардиальных осложнений. Goto и его коллеги сравнили влияние ксенона и закисиазота на эффективность работы левого желудочка и гемодинамику у пациентов вовремя аорто-коронарного шунтирования и обнаружили, что сократительнаяспособность ЛЖ была сохраненапри анестезии ксеноном (оценивали ФВ ииндекс работы левого желудочка), тогда как после введения закиси азота, среднееАД и сократительная способность ЛЖ ухудшились [186]. Однако введение закисиазота у пациентов с ограниченным сердечно-сосудистыми резервами не являетсяобычнымявлением,поэтомуксенонследуетсравниватьсобщимивнутривенными или комбинированными методиками анестезии. J. Baumertпроводил ксеноновую анестезию у больных с сердечной недостаточностью вовремя имплантации кардиовертера.
Ксенон незначительно снижал ЧСС, а всеостальные показатели (срАД, фракция выброса, КДО, конечно-систолическоепроизведение давление-объем) оставались без изменений. В группе, получившейвнутривенную анестезию на основе пропофола, было отмечено снижениесреднего АД и показателей постнагрузки. Однако, снижение постнагрузки непривело к ожидаемому увеличению фракции выброса.
В этом исследовании,очевидно, ксенон зарекомендовал себя лучше пропофола. Наш небольшойсобственный опыт исследований по оценке влияния ксенона на гемодинамику ипоказатели работы сердца показывает, чтоXeсохраняет стабильными41гемодинамические показатели и не влияет на сократительную способностьмиокарда [87]. Следует подчеркнуть, что раз Xe обеспечивает гемодинамическистабильное течение анестезии, это позволяет поддерживать гемодинамическуюсоставляющую перфузии мозга и других органов на стабильно высоком уровне.Получается, что во время ксеноновой анестезии вся сердечно-сосудистая системанаходится в оптимальном состоянии с такими показателями перфузии, к которымадаптирован пациент. Это важно для всех пациентов, но особое значениеприобретает для пациентов с полиорганным атеросклерозом, цереброваскулярнойболезнью, ишемической болезнью сердца.Б.
Влияние ксеноновой анестезии на механику дыхания. Высокая плотность ивязкость ксенона могут оказать неблагоприятное влияние на дыхательные пути вовремя анестезии, особенно при высоких концентрациях газовой смеси. Дело ввысокойплотностиивязкостигазовойсмесиксенонаикислорода,соответственно большем числе Рейнольдса, чем у кислородно-воздушной смеси.Это означает, что зона перехода от турбулентного к ламинарному потокурасположена дистальнее, в дыхательных путях более мелкого диаметра, чтоприводит к более высокому пиковому давлению, при этом сам Xe не оказываетсущественного влияния на диаметр дыхательных путей. В большинствеэкспериментальных работ по механике дыхания при ксеноновой анестезиипоказано, что ксенон может увеличивать пиковое давление и сопротивление вдыхательных путях, но клинически это увеличение не значимо [86; 114; 115].
P.Zhang и его коллеги изучали механику дыхания с помощью ксеноновой анестезиис использованием 50% и 70% ксенона у собак. Они обнаружили увеличениесопротивления в дыхательных путяхпри вентиляциисмесигазов 70%Xe/30%O2 в 1,4 раза по сравнению с азотом и закисью азота, в отличии от смеси50% Xe/50%O2 [405]. В одном из первых клинических исследований ксенона H.Rueckoldt с соавт., изучали рост пикового давления во время ингаляции ксенонапри проведении компьютерной томографии головного мозга у 37 пациентов,находящихся на длительной ИВЛ. Отмечалось значительное повышение пикового42давления с 31,6 ± 8,0 до 42,7 ± 16,9 см.вод.ст. Авторы заключили, что применятьксенон у больных на ИВЛ нужно очень осторожно [334].
Lachmanсравнивали эффекты 70% Xe/30%O2 и 70%N20/30%02механики легкихдляс соавт.,исследованияпациентам, используя калькулятор механики легких. Онипродемонстрировали, что сопротивление в дыхательных путях стало выше вобеих группах, по сравнению с исходным состоянием, но между этими двумягруппами не было никакой разницы. Насыщение О2 снизилось ниже 92% увосьми пациентов в группе N20, в отличие от Xe группы. Они пришли к выводу,что наблюдается лишь незначительное ухудшение в механике легких во времяXe-анестезии, что предполагает что Xe можно безопасно использовать упациентов старшего возраста и с хроническими заболеваниями легких [255].В.
Влияние ксенона на мозговой кровоток, ВЧД и метаболизм мозга.Данные о влиянии ксенона на МК противоречивы. Исторически интерес к Xeобусловленегохорошейдиффузионнойспособностьюивозможностьюприменения в функциональной диагностике с целью оценки кровотока.Радиоактивные и стабильные изотопы ксенона долгое время применялись иприменяются при компьютерной томографии с целью оценки регионарногокровотока в поврежденных участках головного мозга. Понятно, что достоверностьисследования мозгового кровотока напрямую зависит от свойств Xe в отношениимозгового кровотока, т.е.
свойства не увеличивать его. В первых работахисследователи считали, что даже кратковременная ингаляция ксенона приводит кувеличению регионарного МК, что не позволяет использовать ксенон для оценкимозгового кровотока [7; 137; 199; 349; 351]. Однако Hartmann, добавляет, чтоповышение МК отмечалось при краткосрочной ингаляции ксенона, а придлительной ингаляции наблюдалось снижение МК [199]. Долгие годы считалось,что ксенон повышает МК и с ним ВЧД. Со временем тенденции изменились. Поданным M. Schmidt с коллегами, после ингаляции 79% ксенона перфузия стволамозга возрастает на 63%, коры – на 38%, продолговатого мозга – на 35%,мозжечка – на 34%. Они рекомендует применять ксенон у больных с43внутричерепной гипертензией с осторожностью [346-353].
T. Frietsch с соавт.продемонстрировали, что в состоянии покоязначения регионарного МК ипотребления мозгом глюкозы не отличались от значений в контрольной группе,не получавшей анестетик [172]. При этом в группе Xe сопряжение мозговогокровотока и метаболизма было сохранено, хотя и установлено на более высокомуровне.По данным J. Darby с соавт., ингаляция 33% ксенона на фонегипервентиляции приводила к повышению ВЧД, но не более чем на 1 мм рт.ст[136;137]. Действительно, предположение о том, что ингаляция ксенона можетувеличить внутричерепное давление (ВЧД) за счет увеличения мозговогокровотока и объема крови вызывает озабоченность по поводу использованияксенона в качестве анестетика в более высоких концентрациях для пациентов стравмами головы. В экспериментальной работе M.
Schmidt с соавт., изучалиэффекты 75% Xe на повышенное ВЧД, церебральное перфузионное давление(ЦПД), а также эффективность гипервентиляции для лечения внутричерепнойгипертензии в сравнении с анестезией закисью азота и ТВА на основе пропофола.Авторы пришли к заключению, что во время ксеноновой анестезии повышенноеВЧД не увеличивается и частично обратимо при гипервентиляции. Впоследовательной серии работ M. Schmidt с коллегами отмечают сохранностьауторегуляции МК при ингаляции Xe в максимальной концентрации (79%),отсутствие повышения регионарного МК и ВЧД и сохранность ауторегуляции приингаляции Xe в концентрации 75% в течение 4 часов в отличие от закиси азота,которая существенно увеличивала МК и ВЧД [346-353].
Следует отметить, чтоВЧД в этих работах измерялось прямым способом при помощи датчикавнутричерепного давления. Таким образом, авторы заключили, что Xe безопасену больных с внутричерепной гипертензией, а добиться снижения ВЧД приингаляции Xe можно при изменении параметров вентиляции. Fink et al, показали,что ксенон не влияет на регионарный МК и ауторегуляцию МК и поэтому можетприменяться в нейроанестезиологии [165]. Говоря о влиянии ксенона нацеребральный кровоток,ВЧД и ЦПД, нельзя не сказать о серии работ,44проведенных в нашей клинике у больных при краниотомии без исходныхсосудистых нарушений и внутричерепной гипертензии. Ингаляция ксенона ванестетических концентрациях незначительно повышала МК и ВЧД в сравнении свнутривенной анестезией и для обоих показателей эти изменения быликлинически незначимы.
Последующая гипервентиляция вызывала снижениеобоихпоказателейчерезвазоконстрикциюрезистивныхартериол,чтоподтверждает сохранность химической регуляции МК. Важным результатом этихисследований является подтверждение сохранности химической регуляции МКпри ксеноновой анестезии, что позволяет воздействовать на ВЧД путемизменения внутричерепного объема крови [48-50]. Однако полученные данныенельзя было экстраполировать на больных с внутричерепной гипертензией ивыраженными нарушениями церебральной гемодинамики, поэтому в следующейработе А.В Рылова с соавт., обращаются к теме внутричерепной гипертензии,чтобы оценить возможность регулирования ВЧД путем воздействия на МК у этихбольных. Авторы наблюдали статистически значимое дозозависимое повышениеВЧД во время ингаляции ксенона сначала в низкой седативной концентрации30%, затем в высокой анестетической концентрации 65% по сравнению с базовойнейрохирургической анестезией пропофолом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
