Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1174211), страница 12

Файл №1174211 Диссертация (Анестезиологическое обеспечение при спинальных нейрохирургических вмешательствах) 12 страницаДиссертация (1174211) страница 122020-05-24СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

[106; 239; 284; 359].Результатом указанных изменений является развитие центральной гипералгезии,проявляющейся формированием хронического нейрогенного иинтенсивногопослеоперационного болевого синдромов.1.3.2. Послеоперационное обезболивание у больных соспинальной нейрохирургической патологиейКак было отмечено выше, стремительное развитие новых технологий вхирургии позвоночника и спинного мозга и значительное расширение показаний коперативномувмешательствупризлокачественныхновообразованиях,60метастатических,позвоночноготравматическихканала,методологическихпривелоизмененийвидегенеративныхкнеобходимостиструктуруп/опроцессахструктуркачественныхобезболивания.иХарактервмешательств может колебаться от минимально инвазивных (эндоскопическиевмешательства и микродискэктомии)додлительных многоуровневыхстабилизирующих операций со значительной периоперационной кровопотерей,отличающихся высокой травматичностью и запускающих целый комплексрефлекторных и патологических реакций.

Так М. Bianconi с соавт., (2004)считают, что после задних декомпрессивных операций со стабилизациейпозвоночника средняя интенсивность боли через 4 часа после операции достигаетмаксимальной и составляет 73 ± 9 (по ВАШ шкале интенсивности боли 0 – 100)[95]. Значительно возрос контингент больных, которых ещё 10 - 15 лет назад неоперировали по медицинским причинам, а в настоящее время им предлагаютобширные оперативные вмешательства. Большинство из них пожилого истарческоговозраста,имеющиесерьезнуювыраженный дооперационный болевой синдром.сопутствующуюпатологию,Острая п/о боль практическинеизбежно приводит к активации симпатоадреналовой системы, которая, в своюочередь, обуславливает характерную гемодинамическую реакцию в видеартериальной гипертензии и тахикардии [134; 284].

Известно, что такойгемодинамический набор реакций, увеличивает риск кардиальных осложнений убольных с ИБС и скомпрометированным миокардом. Развивающийся в п/опериоде «стрессовый» сахарный диабет приводит к гипергликемии, наиболеевыраженной, у больных с предшествующим диабетом. По одной из современныхгипотез, гипергликемия усугубляет течение церебральной ишемии, которая, в тойили иной степени, всегда присутствует после спинальных н/х вмешательств [134;163].

Выполнение декомпрессивных и стабилизирующих операций на двух иболееуровняхпозвоночникаувеличиваетчастотуп/ореспираторныхосложнений, ТЭЛА и верифицированных тромбозов глубоких вен [322; 365]. Впочкахвозникаетпроцессюкстамедуллярногошунтирования–61перераспределение почечного кровотока в сторону нефронов мозгового слоя,обладающего очень высокой реабсорбционной способностью, что приводит колигурии и задержке мочи. Следует отметить, что преобладание активностисимпатическойнервнойсистемыприводиткнарушениюпроцессовмочеиспускания, вследствие дисбаланса парасимпатической стимуляции центрамочеиспускания,находящегосявкрестцовыхотделахспинногомозга[106,211,239].Кноцицептивнойсенситизации,присоединяютсяспецифическиенейрональные изменения на уровне спинного мозга, а также недостаточностьантиноцицептивныхнисходящихвлиянийцентральныхструктур,чтовсовокупности обозначается термином нейропатическая боль.

Среди всехпациентов с нейропатической болью около 20% приходится на больных срадикулопатиями [134; 284].Неэффективность традиционныхметодовп/о обезболивания.Вкачестве основы послеоперационного обезболивания в спинальной хирургиииспользуется системное введение опиоидных анальгетиков и нестероидныхпротивовоспалительных препаратов (НПВП) [131,185,322,362,363,365,378]. Какпоказываетанализлитературы,качествоподобногообезболиваниянеудовлетворяет пациентов и специалистов, занимающихся этой проблемой инапрямую зависит от дозы требуемого препарата (Таблица 1). С увеличениемдозы возрастает частота побочных эффектов названных препаратов (депрессиядыхания, тошнота и рвота, задержка мочи, выраженная седация, парез кишечника,желудочно-кишечные кровотечения) [73; 131; 133; 163; 185].

Ряд авторов последлительныхмногоуровневыхстабилизирующихоперацийнаструктурахпозвоночника отмечает наличие выраженного п/о болевого синдрома, симптомовраздражения нервных структур и мышечного спазма, плохо купируемыхнаркотическими анальгетиками [122; 365; 378]. Продолжают публиковатьсясообщения, в которых обсуждается прием НПВП, которые рутинно используютсяпри лечении боли в спине и в качестве базисного п/о обезболивания в спинальной62хирургии.

Но использование НПВП может увеличивать время кровотечения на30-35%, способствовать возникновению послеоперационных гастритов и случаевострой почечной недостаточности особенно при гиповолемии и гипотензии.Glassman с соавт. в ретроспективном анализе 288 пациентов, перенесшихоперации на позвоночнике отмечает несращение структур позвоночника в 5 разболее частое, при применении НПВС (кеторолака) в послеоперационном периоде,в сравнении с больными, у которых не использовались НПВС [184; 326].Таблица 1 – Влияние метода послеоперационного обезболивания на частотуРеспираторныеосложнения (27исследований)10,4%Кардиальныеосложнения (7исследований)16,4%Тромбоэмболические осложнения (22исследования)15,7%Послеоперационныйпарез кишечника (8исследований)51,4%14,6%-16,7%ОртопедияТоракальнаяхирургияОбщая хирургияСистемное введениеопиоидовОртопедияТоракальнаяхирургияДлительная эпидуральнаяанестезия местнымианальгетикамиОбщая хирургияПослеоперационныеосложненияпослеоперационных осложнений (по Kehlet H.,2001)31,1%24,5%1,3%28,7%22,4%5,7%62%95,6%(Kehlet H., Holte K.

Effect of postoperative analgesia on surgical outcome.// Br.J. Anaesth., 2001.Vol .87. P.1186-1193)Габапентин и прегабалин также достаточно широко и с успехомиспользуются для лечения болевых синдромов в спине, прежде всегонейропатическойприроды.Попыткииспользованиягабапентинадля63профилактики п/о болевого синдрома в виде пероральной премедикации за 2 часадо операции в дозе 600 мг оказались не эффективными в сравнительномисследовании по данным оценки ВАШ и потребности в наркотическиханальгетиках [289]. В двух других исследованиях,Ture et al. [380],гдегабапентин в суммарной суточной дозе 1200 мг был применен в течение 7 днейдо операции, и Kumar et al. [253], где прегабалин в дозе 100 мг был использовантак же per os за час до индукции анестезии, показали определенный эффект посравнению с плацебо, но существенно уступали трамадолу и наркотическиманальгетикам.1.3.3.

Продленная эпидуральная анальгезия - её место в структуреобезболивания при спинальных нейрохирургических вмешательствахВнекоторыхруководствахпоспинальнойхирургиивыполнениедиагностических эпидуральной и паравертебральной блокад, считается золотымстандартомдляопределенияпоказанийнеобходимостихирургическоговмешательства [74; 163; 211,284,322,361,362].

C. Armon с соавт. считают, чтоэпидуральные блокады как метод лечения могут значительно уменьшить боли вспине и корешковые боли в течение многих недель и месяцев, что особеннопредпочтительно у больных пожилого и старческого возраста [74]. В настоящеевремязначительно увеличивается количество сообщений о примененииэпидуральной анальгезии для послеоперационного обезболиваниябольных спатологией позвоночника и спинного мозга [14; 15; 322; 362; 365]. Угрозаинфицирования, технические сложности при выполнении эпидуральной испинальной блокады, недостаточная предсказуемость ее ввиду токсичностианестетиков, отсутствие сведений об оптимально эффективной концентрациианестетика и адьювантов, а также особенности оценки п/о неврологическогостатуса хирургами остаются предметом постоянных дискуссий и препятствиямираспространению этогометода приспинальныхоперациях.Продленнаяэпидуральная блокада представляется наиболее логичным методом анальгезии,т.к.

взаимодействие анестетика с нервной тканью имеет место в основных точках64хирургического вмешательства - смешанном нерве, заднекорешковом ганглии испинномозговых корешках, что создает условия для качественного обезболивания(Рисунок 2).Методики п/о эпидуральной анальгезии после оперативных вмешательствна позвоночнике и спинном мозге, встречающиеся в литературе, разнообразны.Можно выделить основные критерии, согласно которым отличаются методыэпидуральной анальгезии: постоянное или болюсное введение лекарственныевеществ, использование местных анестетиков или комбинация с опиоидами иадьювантами, техника катетеризации эпидурального пространства.Эпидуральнаяанальгезия местнымиадьювантами.

B.Shaw c cоавт. (1996),анастетикамисопиоидамиипри выполнении стабилизирующихопераций на позвоночнике у 71 ребенка, показал отличное качество п/оэпидуральнойанальгезиисминимальнымипобочнымиэффектами.П/одлительная эпидуральная анальгезия осуществлялась комбинацией 0,0625% 0,125% бупивакаина в сочетании с гидроморфоном 10-50 мкг/мл или фентанилом1 мкг/мл со средней скоростью инфузии 2-10 мл/час. Только у 7 (9%) больныханальгезия была признана недостаточной [361]. Несколько позже B.Сohen с соавт.(1997) опубликовал проспективное исследование п/о обезболивания 54 больныхпри операциях на позвоночнике. Эпидуральный катетер в данном исследованииустанавливали в рану через надрез в желтой связке на 2-3 сегмента выше верхнегокрая предполагаемого разреза и вводили 0,0625% бупивакаин и морфина сульфат0,004%,вконтрольнойгруппеанальгезию морфином в дозеиспользовалипациент-контролируемую1 мг/мл.

Скорость подачи препаратов в обоихгруппах составляла 6-10 мл/час [131]. Морфин при в/в введении обеспечиваетпрогнозируемую длительную анальгезию хорошего качества. Эпидуральновведенный морфин обеспечивает анальгезию более высокого качества, илисравнимую с в/в вводимым морфином при пациент-контролируемой аналгезии, ноего дозыпри эпидуральном введении значительно ниже. Дозы морфина,необходимые для обезболивания при эпидуральном введении в 5-10 раз ниже65таковых при его в/в назначении [40]. В данном исследовании не было выявленоразличий между группами больных относительно показателей ВАШ, сроковвосстановления и выписки из стационара, возможно, это было связано с крайненизкой концентрацией бупивакаина – 0,0625%, а также с методикой установкиэпидурального катетера. Lee с коллегами отметили высокую эффективность п/оэпидуральной аналгезии при использовании смеси 5 мг морфина и 100 мл 0,15%ропивакаина [261].В другом наблюдении у 23 пациентов, оперируемых по поводу сколиоза, G.Ekatodramis с соавт.

Характеристики

Список файлов диссертации

Анестезиологическое обеспечение при спинальных нейрохирургических вмешательствах
Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6390
Авторов
на СтудИзбе
307
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее