Диссертация (1174211), страница 12
Текст из файла (страница 12)
[106; 239; 284; 359].Результатом указанных изменений является развитие центральной гипералгезии,проявляющейся формированием хронического нейрогенного иинтенсивногопослеоперационного болевого синдромов.1.3.2. Послеоперационное обезболивание у больных соспинальной нейрохирургической патологиейКак было отмечено выше, стремительное развитие новых технологий вхирургии позвоночника и спинного мозга и значительное расширение показаний коперативномувмешательствупризлокачественныхновообразованиях,60метастатических,позвоночноготравматическихканала,методологическихпривелоизмененийвидегенеративныхкнеобходимостиструктуруп/опроцессахструктуркачественныхобезболивания.иХарактервмешательств может колебаться от минимально инвазивных (эндоскопическиевмешательства и микродискэктомии)додлительных многоуровневыхстабилизирующих операций со значительной периоперационной кровопотерей,отличающихся высокой травматичностью и запускающих целый комплексрефлекторных и патологических реакций.
Так М. Bianconi с соавт., (2004)считают, что после задних декомпрессивных операций со стабилизациейпозвоночника средняя интенсивность боли через 4 часа после операции достигаетмаксимальной и составляет 73 ± 9 (по ВАШ шкале интенсивности боли 0 – 100)[95]. Значительно возрос контингент больных, которых ещё 10 - 15 лет назад неоперировали по медицинским причинам, а в настоящее время им предлагаютобширные оперативные вмешательства. Большинство из них пожилого истарческоговозраста,имеющиесерьезнуювыраженный дооперационный болевой синдром.сопутствующуюпатологию,Острая п/о боль практическинеизбежно приводит к активации симпатоадреналовой системы, которая, в своюочередь, обуславливает характерную гемодинамическую реакцию в видеартериальной гипертензии и тахикардии [134; 284].
Известно, что такойгемодинамический набор реакций, увеличивает риск кардиальных осложнений убольных с ИБС и скомпрометированным миокардом. Развивающийся в п/опериоде «стрессовый» сахарный диабет приводит к гипергликемии, наиболеевыраженной, у больных с предшествующим диабетом. По одной из современныхгипотез, гипергликемия усугубляет течение церебральной ишемии, которая, в тойили иной степени, всегда присутствует после спинальных н/х вмешательств [134;163].
Выполнение декомпрессивных и стабилизирующих операций на двух иболееуровняхпозвоночникаувеличиваетчастотуп/ореспираторныхосложнений, ТЭЛА и верифицированных тромбозов глубоких вен [322; 365]. Впочкахвозникаетпроцессюкстамедуллярногошунтирования–61перераспределение почечного кровотока в сторону нефронов мозгового слоя,обладающего очень высокой реабсорбционной способностью, что приводит колигурии и задержке мочи. Следует отметить, что преобладание активностисимпатическойнервнойсистемыприводиткнарушениюпроцессовмочеиспускания, вследствие дисбаланса парасимпатической стимуляции центрамочеиспускания,находящегосявкрестцовыхотделахспинногомозга[106,211,239].Кноцицептивнойсенситизации,присоединяютсяспецифическиенейрональные изменения на уровне спинного мозга, а также недостаточностьантиноцицептивныхнисходящихвлиянийцентральныхструктур,чтовсовокупности обозначается термином нейропатическая боль.
Среди всехпациентов с нейропатической болью около 20% приходится на больных срадикулопатиями [134; 284].Неэффективность традиционныхметодовп/о обезболивания.Вкачестве основы послеоперационного обезболивания в спинальной хирургиииспользуется системное введение опиоидных анальгетиков и нестероидныхпротивовоспалительных препаратов (НПВП) [131,185,322,362,363,365,378]. Какпоказываетанализлитературы,качествоподобногообезболиваниянеудовлетворяет пациентов и специалистов, занимающихся этой проблемой инапрямую зависит от дозы требуемого препарата (Таблица 1). С увеличениемдозы возрастает частота побочных эффектов названных препаратов (депрессиядыхания, тошнота и рвота, задержка мочи, выраженная седация, парез кишечника,желудочно-кишечные кровотечения) [73; 131; 133; 163; 185].
Ряд авторов последлительныхмногоуровневыхстабилизирующихоперацийнаструктурахпозвоночника отмечает наличие выраженного п/о болевого синдрома, симптомовраздражения нервных структур и мышечного спазма, плохо купируемыхнаркотическими анальгетиками [122; 365; 378]. Продолжают публиковатьсясообщения, в которых обсуждается прием НПВП, которые рутинно используютсяпри лечении боли в спине и в качестве базисного п/о обезболивания в спинальной62хирургии.
Но использование НПВП может увеличивать время кровотечения на30-35%, способствовать возникновению послеоперационных гастритов и случаевострой почечной недостаточности особенно при гиповолемии и гипотензии.Glassman с соавт. в ретроспективном анализе 288 пациентов, перенесшихоперации на позвоночнике отмечает несращение структур позвоночника в 5 разболее частое, при применении НПВС (кеторолака) в послеоперационном периоде,в сравнении с больными, у которых не использовались НПВС [184; 326].Таблица 1 – Влияние метода послеоперационного обезболивания на частотуРеспираторныеосложнения (27исследований)10,4%Кардиальныеосложнения (7исследований)16,4%Тромбоэмболические осложнения (22исследования)15,7%Послеоперационныйпарез кишечника (8исследований)51,4%14,6%-16,7%ОртопедияТоракальнаяхирургияОбщая хирургияСистемное введениеопиоидовОртопедияТоракальнаяхирургияДлительная эпидуральнаяанестезия местнымианальгетикамиОбщая хирургияПослеоперационныеосложненияпослеоперационных осложнений (по Kehlet H.,2001)31,1%24,5%1,3%28,7%22,4%5,7%62%95,6%(Kehlet H., Holte K.
Effect of postoperative analgesia on surgical outcome.// Br.J. Anaesth., 2001.Vol .87. P.1186-1193)Габапентин и прегабалин также достаточно широко и с успехомиспользуются для лечения болевых синдромов в спине, прежде всегонейропатическойприроды.Попыткииспользованиягабапентинадля63профилактики п/о болевого синдрома в виде пероральной премедикации за 2 часадо операции в дозе 600 мг оказались не эффективными в сравнительномисследовании по данным оценки ВАШ и потребности в наркотическиханальгетиках [289]. В двух других исследованиях,Ture et al. [380],гдегабапентин в суммарной суточной дозе 1200 мг был применен в течение 7 днейдо операции, и Kumar et al. [253], где прегабалин в дозе 100 мг был использовантак же per os за час до индукции анестезии, показали определенный эффект посравнению с плацебо, но существенно уступали трамадолу и наркотическиманальгетикам.1.3.3.
Продленная эпидуральная анальгезия - её место в структуреобезболивания при спинальных нейрохирургических вмешательствахВнекоторыхруководствахпоспинальнойхирургиивыполнениедиагностических эпидуральной и паравертебральной блокад, считается золотымстандартомдляопределенияпоказанийнеобходимостихирургическоговмешательства [74; 163; 211,284,322,361,362].
C. Armon с соавт. считают, чтоэпидуральные блокады как метод лечения могут значительно уменьшить боли вспине и корешковые боли в течение многих недель и месяцев, что особеннопредпочтительно у больных пожилого и старческого возраста [74]. В настоящеевремязначительно увеличивается количество сообщений о примененииэпидуральной анальгезии для послеоперационного обезболиваниябольных спатологией позвоночника и спинного мозга [14; 15; 322; 362; 365]. Угрозаинфицирования, технические сложности при выполнении эпидуральной испинальной блокады, недостаточная предсказуемость ее ввиду токсичностианестетиков, отсутствие сведений об оптимально эффективной концентрациианестетика и адьювантов, а также особенности оценки п/о неврологическогостатуса хирургами остаются предметом постоянных дискуссий и препятствиямираспространению этогометода приспинальныхоперациях.Продленнаяэпидуральная блокада представляется наиболее логичным методом анальгезии,т.к.
взаимодействие анестетика с нервной тканью имеет место в основных точках64хирургического вмешательства - смешанном нерве, заднекорешковом ганглии испинномозговых корешках, что создает условия для качественного обезболивания(Рисунок 2).Методики п/о эпидуральной анальгезии после оперативных вмешательствна позвоночнике и спинном мозге, встречающиеся в литературе, разнообразны.Можно выделить основные критерии, согласно которым отличаются методыэпидуральной анальгезии: постоянное или болюсное введение лекарственныевеществ, использование местных анестетиков или комбинация с опиоидами иадьювантами, техника катетеризации эпидурального пространства.Эпидуральнаяанальгезия местнымиадьювантами.
B.Shaw c cоавт. (1996),анастетикамисопиоидамиипри выполнении стабилизирующихопераций на позвоночнике у 71 ребенка, показал отличное качество п/оэпидуральнойанальгезиисминимальнымипобочнымиэффектами.П/одлительная эпидуральная анальгезия осуществлялась комбинацией 0,0625% 0,125% бупивакаина в сочетании с гидроморфоном 10-50 мкг/мл или фентанилом1 мкг/мл со средней скоростью инфузии 2-10 мл/час. Только у 7 (9%) больныханальгезия была признана недостаточной [361]. Несколько позже B.Сohen с соавт.(1997) опубликовал проспективное исследование п/о обезболивания 54 больныхпри операциях на позвоночнике. Эпидуральный катетер в данном исследованииустанавливали в рану через надрез в желтой связке на 2-3 сегмента выше верхнегокрая предполагаемого разреза и вводили 0,0625% бупивакаин и морфина сульфат0,004%,вконтрольнойгруппеанальгезию морфином в дозеиспользовалипациент-контролируемую1 мг/мл.
Скорость подачи препаратов в обоихгруппах составляла 6-10 мл/час [131]. Морфин при в/в введении обеспечиваетпрогнозируемую длительную анальгезию хорошего качества. Эпидуральновведенный морфин обеспечивает анальгезию более высокого качества, илисравнимую с в/в вводимым морфином при пациент-контролируемой аналгезии, ноего дозыпри эпидуральном введении значительно ниже. Дозы морфина,необходимые для обезболивания при эпидуральном введении в 5-10 раз ниже65таковых при его в/в назначении [40]. В данном исследовании не было выявленоразличий между группами больных относительно показателей ВАШ, сроковвосстановления и выписки из стационара, возможно, это было связано с крайненизкой концентрацией бупивакаина – 0,0625%, а также с методикой установкиэпидурального катетера. Lee с коллегами отметили высокую эффективность п/оэпидуральной аналгезии при использовании смеси 5 мг морфина и 100 мл 0,15%ропивакаина [261].В другом наблюдении у 23 пациентов, оперируемых по поводу сколиоза, G.Ekatodramis с соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
