Диссертация (1174211), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Степень выраженности ПОКД у детейи взрослых варьирует от легкой до выраженной. Сведения о частотевстречаемости когнитивных расстройств в пожилом возрасте в настоящее времябазируются в основном на результатах двух больших многоцентровыхисследований, проведенных в Канаде и Италии: Канадское исследование здоровьяпри старении (Canadian Study of Health and Aging, 1997) и Итальянскоеисследование старения (Italian Longitudinal Study of Aging, 2000). Когнитивныерасстройства были выявлены у 11–17 % пожилых и старых людей, которыевыходили за пределы возрастной нормы, но не достигали степени выраженнойдеменции. Согласно полученным данным, риск развития психических измененийв возрасте старше 65 лет в течение одного года составляет 5 %, за 4 годанаблюдения - 19 %.
При этом в большинстве случаев состояние носитпрогрессирующий характер [118; 140; 145; 298; 299; 318; 320; 325]. Открытымостается вопрос о признании общей анестезии фактором риска ускоренноговозрастного снижения когнитивных функций [14; 56; 59]. Термин «умеренныекогнитивныерасстройства»(mildcognitiveimpartment)включенвМеждународную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Согласнорекомендациям МКБ-10, такой диагноз может быть установлен при наличииследующих проявлений: снижение памяти, внимания или способности кобучению; жалобы больного на повышенную утомляемость при выполненииумственной работы; нарушения памяти и других высших мозговых функций невызывают деменцию и не связаны с делирием [35].Многими исследованиями подчеркивается значимость оценки когнитивныхфункций у больных пожилого возраста, особенно в случаях, когда ониподвергаются оперативному вмешательству или воздействию другого стрессовогофактора, а также имеют хронический болевой синдром.
Практическая значимость77концепции ПОКД состоит именно в ранней диагностике факторов риска развитиякогнитивных расстройств, определенияисходного состояния психическихфункций больных и раннего начала нейропротективного лечения [107; 118; 121;291].1.4.3. Диагностика послеоперационной когнитивной дисфункцииКогнитивныеизмененияпослеобщейанестезиинаиболеечастопроявляются нарушением памяти, внимания и его переключаемости, речи, счета,пространственно-временной ориентации, снижением способности к абстрактномумышлению,признакамизамедлениямышления.Наличиеэмоциональныхнарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств из-заповышения уровня тревоги и связанных с этим трудностей сосредоточения,неуверенности и ожидания неудачи.
Пациенты с п/о когнитивной дисфункциейпредъявляют жалобы на быструю утомляемость при умственной нагрузке,нарушения цикла сон - бодрствование, снижение качества и обычного ритмаумственной и физической деятельности. Оценка нейропсихологического статусабольных после операции проводится по специально подобранным шкалам итестам (Приложение А).Ряд авторов считает, что на когнитивные функции у пациентов схроническимболевымсиндромомоказываютвлияниекаксенсорно-дискриминативные характеристики боли, так и ее аффективно-мотивационныехарактеристики (уровень тревожности - шкалы самооценки уровня тревожностиСпилбергера-Ханина, уровня депрессии - шкалы Гамильтона,выраженностьпсихопатологической симптоматики с помощью стандартизированного опросникаSymptom Check List 90) [93; 263; 294; 295].В диагностике легких и умеренных когнитивных нарушений важны анализ иоценка выраженности отдельных когнитивных симптомов.
На первый план вклинической картине лёгкой когнитивной дисфункции, вследствие возрастныхинволюционных процессов, выходят снижение уровня внимания, замедлениетемпа психических процессов, трудности запоминания новой информации и78усвоения программы действия. Внешняя организация процесса запоминания всочетании с подсказками при воспроизведении компенсирует имеющиесякогнитивные нарушения. В ряде случаев основным клиническим проявлениемумеренных когнитивных расстройств являются нарушения памяти. Указанныеизменения подтверждаются при нейропсихологическом тестировании: отмечаетсянарушение воспроизведения заученного материала, что особенно демонстративнопри проведении интерференции, т.е. после того, как нейропсихолог проситпациента выполнить другое, не связанное с запоминанием задание, и после этоговоспроизвести заученный материал.
Такой вариант расстройства носит название"амнестического" и наиболее часто является "додементной" стадией болезниАльцгеймера [20; 34; 63; 66], однако может быть результатом дефицитавитаминов группы В или алкогольного поражения головного мозга. Длясосудистых поражений мозга и заболеваний с преимущественным поражениембазальных ядер более характерны интеллектуальная инертность, брадифрения иснижениеконцентрациивнимания[45;66].Истощаемостькогнитивнойдеятельности вместе с нарушением внимания и замедленностью психическихпроцессовможетуказыватьнато,чтоданныенарушенияимеютдисметаболическую природу.
Снижение критики в сочетании с эмоциональнойуплощенностьюиповеденческимирасстройствамиможетуказыватьнапоражение передних отделов головного мозга (алкоголизм, нейродегенеративныйпроцесс, сосудистое поражение) [4; 45; 66; 67; 107; 291].Таким образом, диагностика легких и умеренных когнитивных расстройств взначительной степени базируется на результатах клинической оценки инейропсихологического тестирования. Поэтому особое внимание при оценкекогнитивных функций таких пациентов должно уделяться "инструменту"тестирования – нейропсихологическим шкалам. Наиболее приемлемыми являютсяколичественные нейропсихологические шкалы.
Следует отметить, что данныешкалыдолжныбытьвалидизированыпоотношениюкнедементнымкогнитивным нарушениям, поскольку значительное число нейропсихологических79методов разработаны специально для оценки когнитивных расстройств упациентов с деменцией и не чувствительны к более легким формам когнитивногоснижения.
Рекомендованными к применению в этом случае являются тестслухоречевой памяти Рея, тест избирательного напоминания Бушке, различныеподшкалы теста Векслера, краткая шкала оценки психического статуса (англ.Mini-Mental State Examination,), тест рисования часов, специализированные тестына внимание (trial making test, digit span и т.д.) [20; 66; 71; 292].1.4.4.Современноесостояниепроблемыпослеоперационныхкогнитивных нарушенийНаиболееубедительныеданныебылиполученыврезультатерандомизированного исследования International Study of Post-Operative CognitiveDysfunction—ISPOCD1(1998),продемонстрировавшегосохранениекогнитивного дефицита у 9,9% больных в течение 3 месяцев после операции. Упациентов старшей возрастной группы (более 75 лет) стойкая ПОКД былавыявлена в 14% случаев [290].
По итогам международного мультицентровогоисследованияISPOCD2(2000)частотараннейПОКДпосленекардиохирургических операций в условиях общей анестезии у пациентовсреднего возраста (40 – 60 лет) составляет 19,2% случаев, у пожилых пациентов21,4 %; стойкой ПОКД — 6,2% (Таблица 2).В течение 1–2 лет ПОКД сохраняется у 10,4% больных, по истечении 2 лет - у 1 –2% [67].
Определено, что риск развития ПОКД, сохраняющейся 2 года послеопераций, составил 1 : 64 000 случаев общей анестезии, однако проспективноеисследование в течение двухлетнего периода было выполнено на небольшойгруппе пациентов [67; 140].Исследование, проведенное Monk T. с соавт., подтвердило данные,полученные в 1998 году. Были бследованы 1064 пациента разных возрастов,которым были проведены различные операции не кардиохирургическогопрофиля.
В раннем послеоперационном периоде ПОКД наблюдалась у 30-41%пациентов, в катамнезе за период в 3 месяца эти нарушения регрессировали у80пациентов молодого и среднего возраста, но остались у 12,7 % пожилыхпациентов. Риск сохранения ПОКД в позднемп/опериодебыл выше упациентов в возрасте старше 60 лет, с низким уровнем образования и инсультом ванамнезе. В процентном соотношении различие ранней ПОКД между малой ибольшой хирургией подкрепляется сравнением ISPOCD исследования Canet ссоавт.
при малых операциях с данными Moller и Rasmussen при больших ипродолжительныхоперацияхсиспользованиеманалогичныхметодикинейропсихологических тестов (Таблица 2).Частота ПОКД после больших и продолжительных операций варьирует от26% до 33%,по сравнению с 7% для малой хирургии [118; 290]. Также врандомизированномисследовании Rasmussen с соавт., проведенному 438пожилых пациентов, подверженных большим хирургическим вмешательствам,было выявлено более выраженное снижение нейропсихологических показателейпосле общей анестезии (19,7%), по сравнению с регионарной анестезией (12,5%) враннем п/о периоде.
Авторы считают, что это может быть связано снепосредственным негативным влиянием общих анестетиков и уровнем глубиныанестезии [320].Ряд авторов указывают на отсутствие разницы в снижении когнитивныхфункций при применении общей и эпидуральной анестезии.
Так, S. Newman ссоавт., описали когнитивные дисфункции равной степени выраженности черезнесколько недель после некардиохирургических операций, проводимых вусловиях как эпидуральной, так и общей анестезии [299]. Rasmussen с соавт.отмечают уменьшение интра- и ранних послеоперационных осложнений(респираторные,эмболические,снижениекровопотери)прирегионарной анестезии, что косвенно, по мнению авторов, иуменьшении степени выраженности когнитивных нарушений [320].примененииотражается наТаблица 2 – Данные основных исследований о послеоперационных когнитивных нарушениях(краткосрочные и отдаленные результаты)8182В другом исследовании, была обнаружена корреляционная зависимостьмежду количеством и степенью выраженности п/о осложнений и когнитивнойдисфункции при исследовании на 7 сутки после операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
