Диссертация (1174211), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Инфузионная терапия составила 1850 мл кристаллоидных растворов приобъеме кровопотери 300 мл. Таким образом, инотропная поддержка нетребовалась. Во время анестезии сердечный индекс и индекс системногососудистого сопротивления находились в нормальном диапазоне, с самым низкимCИ (2,74 л/мин/м2) и самым высоким ИССС (2419 дин сек/см-5/м2),зарегистрированными после установки катетера Swan-Ganza.Рисунок 14 – Показатели гемодинамики и МГА у пациента П.Через 4,5 часа операции при стабильной глубине хирургической анестезии(BIS 45-50) наблюдалось резкое повышение АД до 150/80 мм рт.ст и тахикардиейс узкими комплексами до 140 уд/м и появлением политопных желудочковыхэкстрасистол. Это сопровождалось увеличением ИССС с 1204 до 1858 дин123сек/см-5/м2, снижением СИ с 4,18 до 3,14 л/мин/м2 и увеличением давления влегочной артерии с 14 до 21 мм. рт.
ст.Рисунок 15 – Пациент П. через 180 секунд после окончания операцииДанные изменения происходили при тракции и удалении опухоли вблизи отпередней спинальной артерии. Хирургам было сообщено об этом инциденте идополнительно введено 0,1 мг фентанила, который снизил АД до 100/60 ммрт.ст.
и восстанавил синусовый ритм с частотой 110-120 уд. В дальнейшемстабильное течение анестезии. Пациент был экстубирован через 3 мин послеокончания операции и переведен на 2 часа в палату пробуждения. В отделениидля п/ообезболивания пациент получал лорноксикам и трамадол в соответствиис протоколом п/о обезболивания. На следующий день фракция выброса составила29%, уровень тропонина I был в норме, а BNP - 286 пг/мл.В раннем послеоперационном периоде наблюдался регресс спастичности вконечностях, увеличение объёма движений. В период активизации, началасамостоятельной ходьбы отмечал отёчность голеней.
Также проводиласьрекомендованная кардиологами терапия. АД сохранялось на цифрах 110-120/60-124175 мм.рт.ст, ЧСС 90-100 в минуту, по данным ЭхоКГ была зафиксированастабильная фракция выброса ЛЖ 29% - 31% (Рис. 16). Для профилактикитромбоэмболических осложнений назначен Клексан в дозе 4000 МЕ 1 раз в суткидо выписки из стационара. Оценка состояния по шкале Карновского: 60 привыписке. Гистологический диагноз: эпендимома с участками плотноклеточностиИМ Ki-67 до 5%. Пациент консультирован в НМИЦ трансплантологии иискусственных органов для определения показаний к проведению трансплантациисердца. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из нашейклиники для продолжения курса реабилитации по месту жительства.В дальнейшем через 5 и 9 лет наблюдения за пациентом, значительнорегрессировали явления сердечной недостаточности.
По данным суточногохолтеровского мониторирования: средняя ЧСС в активный период - 90 уд. /мин впассивный период - 59 уд./мин., 5 изолированных желудочковых экстрасистол.Нарушения проводимости не выявлено. ЭхоКГ: Умеренная дилатация левогожелудочка. Фракция выброса – 43 %.Рисунок 16 – Послеоперационная ЭхоКГ пациента П.125В представленном клиническом наблюдении мы сообщаем о первом случаексеноновой анестезии у пациента с дилатационной кардиомиопатией и фракциейвыброса менее 30%, страдающего от быстро прогрессирующей опухоли спинногомозга.
Благодаря гемодинамической стабильности и отличной управляемостиКОА ксеноном, позволяет проводить анестезию без инотропной поддержки, чтопо-видимому, открывает новые возможности для несердечной хирургии упациентов с тяжелой сердечной дисфункцией. Вопросы, связанные с анестезией утакихпациентов,заключаютсявподдержаниисократимостисердцаипредотвращении аритмий. В нашем случае дополнительные трудности былисвязаны с длительностью операции и операционным положением. Длянесердечной хирургии у таких больных были описаны различные методылечения, но независимо от того, был ли использован анестетик, авторы сообщалио необходимости инотропной поддержки, которая определенно пролонгирует иусложняет выздоровление и создает дополнительные риски [207; 214; 259; 262;394;401;способность404].
Неоспоримым преимуществомсохранятьсократительныесвойстваКОА ксенономмиокарда,являетсяартериальноедавление и сосудистое сопротивление, что дает возможность пройти безинотропной или вазопрессорной поддержки у пациентов, которым она не нужнаперед операцией [7; 8; 83; 87; 88; 146; 333]. Для пациентов с тяжелой сердечнойпатологией это может быть ключом к успешному и быстрому выздоровлению.Резюмируя полученные данные, можно сказать следующее:1.При спинальных нейрохирургических операциях методика сочетаннойанестезии (пропофол + эпидуральная анестезия/анальгезия) являетсявысокоэффективнойантистрессовуюметодикой,защитуспособнойорганизмаобеспечитьпациентовприполноценнуюминимальнойфармакологической нагрузке.2.Основываясь на результатах сравнительного анализа клинического теченияанестезии, изменений гемодинамики и параметров гомеостаза, данных BISмониторинга методика комбинированной общей анестезии ксеноном и126фентаниломявляетсяэффективнойибезопаснойприпроведенииспинальных нейрохирургических операций в положении на животе.3.Комбинированная общая анестезия ксеноном – является предпочтительнойдля больных с очень высоким кардиоваскулярным риском и снижениемсократительной способности миокарда.127Глава 4.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИХТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГАВ настоящее время в структуре пациентов с опухолями спинного мозга ипозвоночника вторичные метастатические поражения встречаются более чем в 90% случаев [11; 23; 78; 80; 81]. Большинство опухолей позвоночника имеютхорошеекровоснабжениеиразвитуюсобственнуюсосудистуюсеть.Гемангиобластомы, агрессивные гемангиомы, большие опухоли типа песочныхчасовсблизкимрасположениемккрупнымсосудамисплетениям,аневризмальные костные кисты прогностически неблагоприятны в плане развитиямассивной операционной кровопотери. Гиперваскуляризированные опухолиспинного мозга и позвоночника могут распространятьсяпаравертебрально ивходить в крупные сосудистые сплетения, либо быть спаянными с крупнымисосудами.
Цель хирургического лечения - улучшение качества жизни, сохранениеневрологических функций, достижение и укрепление механической стабильностипозвоночника, в некоторых случаях получение достаточного гистологическогоматериала для верификации диагноза и определения дальнейшего комплексноголечения. При этом риск массивной операционной кровопотери остается одним изглавных сдерживающих факторов для всей операционной команды (хирургов,анестезиологов,трансфузиологов).Увеличениеколичестваобъёмныхипродолжительных спинальных нейрохирургических операций (более чем 200% запоследние 15 лет) со значительной кровопотерей и переливанием аллогеннойкрови, пропорционально возросшая частота судебных исков и претензий,связанных с массивной кровопотерей и неблагоприятными исходами приспинальных нейрохирургических операциях послужило поводом к признаниюфакта, чтомассивная интраоперационная кровопотеря является одним изосложняющих факторов успешности радикальных стабилизирующих спинальныхопераций [395].128Сама трактовка понятия массивная операционная кровопотеря широковарьирует среди специалистов.
Наиболее общепринятая позиция - это 100% ОЦКв течении 24 часов или 50% ОЦК в течении 3 часов или 150 мл/мин или 1,5мл/кг/мин в течении 20 минут [ 33; 366].Вданнойглавебылапроанализированаэффективностьновыхкровесберегающих технологий при удалении первичных опухолей спинногомозга, метастатических поражений и опухолей костных структур позвоночника иопределеныпрогностическизначимыекритериивозможноймассивнойоперационной кровопотери. Результаты анализа представлены в таблице 13 и нарисунках 17 - 26.Учитывая прогнозируемую массивную операционную кровопотерю у 28больныхдооперациибылавыполненаинтраартериальнаяселективнаяангиография и в 21 случае успешно выполнена предоперационная эмболизациясосудов, питающих опухоль.
Удалось сделать частичную предоперационнуюинтраартериальную эмболизацию сосудов опухоли 5 больным. Эмболизациявыполнялась специальной клеевой субстанцией n-BCA (Codman) за сутки дооперации или в день операции. Трем больным не удалось выполнить спинальнуюангиографию, в связи с наличием у них распространенного атеросклероза сосудовнижнихконечностейинтраартериальнаяиналичиясосудистыхэмболизациявызваластентов.Утранзиторное2больныхухудшениеневрологического статуса, в связи с чем операция была отложена.
В дальнейшемнаблюдался полный регресс неврологической симптоматики в течение 2 месяцев,повторно эмболизация не проводилась и пациенты были оперированы сприменением интраоперационнойВыписанываппаратнойудовлетворительномреинфузиисостоянии.аутоэритроцитов.Аппаратнаяреинфузияаутоэритроцитов (селл-сейвер СATS модель 2.02, фирмы Fresenius, Германия)была использована, начиная с кожного разреза и до наложения кожных швов у 20больных, с обязательной коррекцией гемостаза трансфузией донорской СЗП.129130Сочетание кровесберегающихметодик (ИВГД+ИАРЭ) было проведено у 20пациентов со средним объемом эксфузии 1040 ± 231 мл и возмещениемколлоидными (6% гидроксиэтилкрахмал, 4% желатин) и кристаллоиднымирастворами при выполнении ИВГД.4.1. Общая характеристика больныхАнализируя данные 97 пациентов, которые вошли в эту часть работы, мыусловно выделили 4 группы в зависимости от объема интраоперационнойкровопотери, нозологической формы основного заболевания и вида оперативноговмешательства (Рисунок 17).Только хирургияПосле комбинированного леченияАГ+ эмболизация720080007000600048403980500035004000300020001035980950128010000СмешанныеМиеломнаяМетастазы (nопухоли (n-20) болезнь (n-17)35)Метастазыпочки (n-25)Рисунок 17 – Распределение больных по объёму операционной кровопотери,нозологической форме основного заболевания, виду хирургического леченияТакже нами была выявлена корреляционная зависимость между наличиемили отсутствием комбинированного лечения первичного очага и объемомоперационной кровопотери.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
