Диссертация (1174211), страница 28
Текст из файла (страница 28)
В связи с безпиковымнарастанием концентрации 0,2 % р-ра ропивакаина отсутствует риск депрессиидыхания, что существенно повышает безопасность данного метода [188]. Решениеиспользовать только ропивакаин без адьювантов в эпидуральной группе больныхбыло основано на желании избежать побочных эффектовэпидуральныхопиоидов, таких как седация, тошнота и рвота, зуд, угнетение дыхания, задержкамочи и длительный п/о парез кишечника. При сравнении результатов междуотдельными группами были получены достоверные различия бальных значенийВАШ через 2, 12, 24, 48 и 72 часа после операции (Таблица 15).Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли (баллы)100%> 6,080%60%4,0 - 6,040%2,0 - 4,020%0 - 2,00%НПВСПЭАперфузорПЭАпомпаТТСфентанилРисунок 29 – Характеристики интенсивности болевого синдрома в группахПрофиль показателей уровня боли в процентном соотношении былследующим: в группе, получавшей традиционное обезболивание по требованию(НПВС/трамадол) только 9,5 % оценивали обезболивание как адекватное и 90%167испытывали боли, в том числе 38% сильные (Рисунок 29).
В группе, получавшейпродлённую эпидуральную анальгезию (ПЭА) 0,2 % р-ром ропивакаина спомощью перфузора в течении 3 сутокадекватный уровень анальгезии былдостигнут у 87 % больных и 13 % испытывали умеренные боли в диапазоне от 4,0– 6,0 баллов по ВАШ. В группе, получавшей ПЭА 0,2 % р-ром ропивакаина сприменением одноразовых эластомерных помп DosiFuser, TUORen в течение 3суток, адекватный уровень анальгезии был достигнут у 92 % больных и 8 %испытывали умеренные боли в диапазоне 4,0 – 5,0 баллов по ВАШ.Обе методики продленной эпидуральной анальгезии с постояннымэпидуральным введением0,2 % р-ра ропивакаина обеспечивают стабильныйнадежный уровень анальгезии в течение всего необходимого времени. Вариантыболюсного введения м/а по эпидуральному катетеру в настоящее времяоказываются вытесненными инфузионным введением анестетика с помощьюинфузоматов, а в последние годы и с помощью использования простыхэластомерных помп с дозируемым и регулируемым поступлением раствора м\а.[13; 14; 100; 55; 158; 188; 324].
Последний вариант позволяет быстро перевестибольноговотделениеитребуетминимальногоконтролясостороныанестезиолога.В 12 группе, получавшей обезболиваниеТТС с фентанилом у 62 %пациентов был получен адекватный уровень послеоперационной анальгезии и 36% больных испытывали умеренные боли в диапазоне от 4,0 – 6,0 баллов по ВАШ.Постоянное системное введение фентанила через кожу обеспечивает стабильныйуровень анальгезии в течение 72 часов. Кроме того, этот неинвазивный методвведения препарата позволяет избежать пресистемного метаболизма (эффектапервого прохождения через печень) и побочных эффектов со стороны ЖКТ. У 38пациентов этой группы отсутствовали побочные эффекты (тошнота и рвота), чтотакже свидетельствует о хорошей переносимости препарата.
В связи сбезпиковым нарастанием концентрации фентанила в плазме крови отсутствуетрискдепрессиидыхания,чтосущественноповышаетбезопасность168трансдермального введения фентанила, по сравнению с любыми инъекционнымиформами опиоидов.Таким образом, применение превентивной анальгезии с помощью ТТС сфентанилом и длительной эпидуральной анальгезии при обширных оперативныхвмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, обеспечивает оптимальныйанальгетический эффект в послеоперационном периоде при минимальнойфармакологической нагрузке и незначительном количестве побочных эффектов.Данные современные методы п/о обезболивания способствуют более раннейактивизации пациентов и, соответственно, сокращают сроки пребывания встационаре. Эффективность п/о обезболивания примерно в равной степениприсуща регионарной анестезии и ТТС с фентанилом.
Основные преимуществатрансдермальной формы введения анальгетика в её неинвазивности, удобствеиспользования и хорошей переносимости5.3. ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НАВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС-ОТВЕТИзучение маркеров хирургического стресса мы изначально планировали дляобъективизации противоболевой терапии в раннем послеоперационном периоде.Из множества белков острой фазы воспаления и цитокинов, обладающихтропностью к нервной ткани, наиболее интересными и чувствительными на нашвзгляд являются: С-реактивный белок (СРБ), и цитокины - интерлейкин – 6 иинтерлейкин – 2.
СРБ - самый быстрый системный маркер, который выявляетсяпри повреждении тканей и органов, а также при воспалительных процессах,некрозе, травмах и онкологических патологиях. Когда процесс переходит вхроническую стадию, то уровень С-реактивного белка может понижаться дополного исчезновения, а затем может вновь возрастать в момент обостренияпроцесса и здесь важным диагностическим критерием является количественнаядинамика СРБ.
В настоящее время внедрены наборы, позволяющие определятьбазовые уровни СРБ. Нормальная концентрация СРБ в плазме здорового человека– 1,0 мг/л. Концентрации СРБ выше 1 мг/л используются в лабораторной169диагностике как показатель воспалительного процесса и степени его тяжести,снижение уровня СРБ – как показатель нормализации.Интерлейкин-6 (IL-6) гликопротеид с молекулярной массой 19 - 24 кДа. Этотбелок относится к основным цитокинам воспаления, которые высвобождаются вответ на ноцицептивную стимуляцию, обусловленную тканевым повреждением исопровождаемую продукцией медиаторов боли [252].
ИЛ-6 по сути своейявляетсямультифункциональнымцитокином, но обладает повышеннымтропизмом к нервной ткани. Исследования последних лет показали, что высокоесодержание ИЛ-6 в плазме крови позволяет рассматривать этот цитокин вкачестве маркёра интенсивности тканевого повреждения и цитолиза [3; 42; 162;252]. Следует отметить, что одним из наиболее важных интерлейкинов,участвующих в процессе развития и усиления иммунного ответа, являетсяинтерлейкин-2 (ИЛ-2). Этот цитокин, оказывает положительное влияние как намеханизмы врождённого иммунитета (NK-клетки и моноциты), так и наадаптивный иммунный ответ, реализующийся через Т- и В-лимфоциты.Иммунобиологическая роль воздействия цитокина ИЛ-2 заключается в регуляциитипа и длительности иммунного ответа за счет контроля пролиферации,дифференцировки и выживаемости иммунокомпетентных клеток, он обладаетспособностью активировать процессы репарации и регенерации тканей испособствует регенерации нейронов после их повреждения [196; 306].
МишеньюдействияИЛ-2специфическийявляютсяклетки,высокоаффинныйимеющиерецепторнаповерхности(IL-2R).Онмембраныотсутствуетнаповерхности мембраны покоящихся Т-лимфоцитов, но быстро появляется наактивированных Т-клетках. sIL-2R обнаружен также на активированных Влимфоцитах, макрофагах и натуральных киллерных клетках [399]. КонцентрацияsIL-2R в крови может отражать раннюю активацию клеток иммунной системыпри аутоиммунных, воспалительных заболеваниях. Ряд авторов считает, что sIL2R может служить ранним маркером развития системного воспаления и сепсиса[252; 306; 399].170Для сравнительной оценки выраженности воспалительного стресс-ответа висследуемыхгруппахвзятиепробкровидляисследованияиоценкуэффективности обезболивания по визуально - аналоговой шкале интенсивностиболи проводили одновременно на следующих этапах: 1-й этап – за 2 часа дооперации; 2 этап - 1 сутки после операции; 3-й этап - 2-е сутки после операции; 4й этап - 3-и сутки п/о; 5-й этап - 7 сутки после операции.Результаты этой части исследования представлены на рисунках 30 - 34.5.3.1.
Динамика маркеров воспаления - интерлейкин 6Во всех группах максимальные значения ИЛ-6 были отмечены на 1 и 2сутки после операции, что соответствует представлениям о роли ИЛ-6 в развитиитканевого повреждения и компенсаторной воспалительной реакции организма[162;252].Нормализацияпоказателейнаблюдаласьк3,7суткампослеоперационного периода. Максимально высокие показатели ИЛ-6 в нашемисследованиибылиполученыпримногоуровневыхвысокотравматичныхоперативных вмешательствах по устранению стеноза позвоночного канала споследующей межтеловой и транспедикулярной стабилизацией позвоночника, атакже при выполнении декомпрессивных стабилизирующих операций приопухолевых иметастатических поражениях позвоночника (Рисунок 32).
Дооперации значения цитокина ИЛ-6 у больных сравниваемых групп былиодинаковыми. В 1-е сутки после операции во всех группах отмечаласьоднонаправленная динамика этих показателей, характеризующаяся выраженнымповышением значений ИЛ-6, который был достоверно выше (р<0,05) в сравнениис дооперационным уровнем (Рисунок 30).
На 2-е и 3-и сутки после операции убольных, получавшихперфузора,такипродленную эпидуральную аналгезию (как с помощьюсиспользованиемодноразовыхэластомерныхпомп),наблюдалось плавное снижение значений ИЛ-6 c возвращением к норме на 7сутки послеоперационного периода. В 9 группе с традиционнымобезболиванием по требованию мы получили следующую динамику.п/о171пг/млНПВС+трамадол605550454035302520151050ДЭАпомпаДЭАТТС фентанил*******IL6 дооперацииIL6 1 суткип/оIL6 2 суткип/оIL6 3 суткип/оIL6IL6 7 суткип/о* - < 0,05 между группами; * * - < 0,05 по сравнению с предыдущим этапомРисунок 30 – Динамика плазменных концентраций цитокиновв группах (IL-6) на этапах исследованияЕ/млНПВС+трамадолДЭАпомпаДЭАТТС фентанил700600500*400*3002001000sIL2 дооперацииsIL2 1 сутки sIL2 2 сутки sIL2 3 суткип/оп/оп/оsIL2 7 суткип/оsIL2R* - < 0,05 между группами; * * - < 0,05 по сравнению с предыдущим этапомРисунок 31 – Динамика плазменных концентраций цитокиновв исследуемых группах больных (sIL-2) на этапах исследования172После резкого возрастания концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови,зафиксированного у больных этой группы в 1 и 2 сутки после операции – 22,6 ±16,1 и 32,2 ± 21,5 пг/мл, в дальнейшем наблюдалось столь же резкое снижение доуровня 7,8 ± 5,8 пг/мл, определяемого на 3-и сутки после операции (статистическидостоверно по сравнению, как с предыдущим этапом, так и между группами p <0,05).Данный факт можно объяснить основным действием препаратов НПВС.Эффект НПВП обусловлен, как их обратимым ингибирующим воздействием напериферический синтез метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов,цитокинов и лейкотриенов), так и центральным угнетением таламического ответана ноцицептивную стимуляцию в виде угнетения синтеза ЦОГ [184; 326].
Вданном случае, применение дозировок НПВС, превышающих рекомендуемыепоказатели, возможно приводит к снижению физиологического иммунногоответа, что может негативно влиять на воспаление и процессы заживления раны.Следует отметить, что на 7 сутки плазменные концентрации ИЛ-6 в этой группетакже продолжали снижаться 6,2 ± 4,8 пг/мл и находились на верхней границенормы для данного показателя. Рассматривая динамикупоказателей ИЛ-6 вгруппе, которая получала превентивную анальгезию ТТС с фентанилом, былиотмечены высокие концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови, в 1 и 2 сутки послеоперации – 38,6 ± 14,5 и 24,2 ± 18,5 пг/мл, в дальнейшем наблюдалось снижениепоказателя до уровня 10,8 ± 6,3 пг/мл, определяемого на 3-и сутки после операции(статистически достоверно по сравнению, как с предыдущим этапом, так и междугруппами p < 0,05) ивозвращение к норме (5,3 ± 4,8 пг/мл) на 7 суткипослеоперационного периода.
Опиоиды не обладают противовоспалительнойактивностью, что и показывает полученная нами динамика маркера. Висследовании подтверждена положительная корреляция между интенсивностьюпослеоперационного болевого синдрома (ВАШ в баллах) и уровнем ИЛ-6 (r =0,64) при помощи коэффициента корреляции Пирсона. В 4 случаях, данныеметодов нейровизуализации (МРТ, СКТ, функциональные спондилограммы),173нормальные показатели ИЛ-6 на 7 сутки после операции и наличие высокихпоказателей по HADS, позволили предположить серьёзные отклонения впсихическом статусе этих пациентов. В дальнейшем им потребовалосьспециализированное психиатрическое лечение.Полученные в исследованииизменения уровня провоспалительного цитокина ИЛ-6 в сыворотке крови, могутсвидетельствовать о более сбалансированном ответе иммунной системы убольных получающих продленную эпидуральную аналгезию в п/о периоде, посравнению с традиционным обезболиванием по требованию, а также посравнению с аналгезией с помощью ТТС с фентанилом.5.3.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
