Диссертация (1174211), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Операция:Декомпрессия и стабилизация науровне межпозвонковых дисковС4 – С6позвонков, корпорэктомия С5. Общая анестезия пропофолом и фентанилом, впослеоперационном периоде использована традиционная схема НПВС (кетонал,ксефокам).Непосредственнопослеоперациибольнойоцениваетсвоесамочувствие как хорошее, оценка выраженности болевого синдрома на 1-3сутки после операции соответствует 3,1 балла по ВАШ. В дальнейшем былотмечен частичный регресс неврологической симптоматики и болевогосиндрома.
Однако показатели Il6 у этого больного не вернулись к норме ни к 4ни к 7 суткам после операции. С 5-ых суток послеоперационного периода убольного возник выраженный болевой синдром (до 10 баллов по ВАШ) инойлокализации, а именно, с уровня С4-С5 с выраженным нейропатическимкомпонентом, не купируемыйНПВС и трамалом. Было принято решение оназначении ТТС с фентанилом для купирования болевого синдрома ивозможности проведения МРТ контроля.
На контрольном МРТ- исследованиипризнаков невральной компрессии не выявлено, но учитывая выраженностьневрологической симптоматики и болевого синдрома, а также повышенный в 4раза уровень Il6 было решено провести ревизию операциионной раны. Былапроведена операция:Ревизия операционной раны, удаление напряженнойгематомы, локализованной на дуральном мешке, переустановкаимпланта иповторная стабилизация на уровне межпозвонковых дисков С4 – С6 позвонков.Общая анестезия пропофолом и фентанилом, с превентивной анальгезиейтрансдермальнойтерапевтическойсистемойсфентаниломвпослеоперационном периоде и дополнительным введением НПВС (кетонал,ксефокам) по протоколу п\о обезболивания, применяемому в нашей клинике.Больной полностью удовлетворен качеством послеоперационнойанальгезии.Оценивает свое состояние после операции как хорошее, оценка выраженности180болевого синдрома на 1-3 сутки после операции 4,4 балла по ВАШ, в дальнейшемполный регресс болевого синдрома.
Выписан на 8 сутки после операции.5.4. ОСОБЕННОСТИ И ХАРАКТЕР ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙПри анализе послеоперационных осложнений в группах, были отмеченыследующие особенности (Таблица 17). В группе больных, получавшихтрадиционное обезболивание, имело место большее число послеоперационнойтошноты и рвоты и большее число воспалительных осложнений. В одном случае,у больной с выраженным послеоперационным болевым синдромом, котораяполучала традиционное обезболиваниекомбинацией препаратов (НПВС+трамадол + дексазон) возник острый панкреатит на фоне приема значительнойдозы гормонов и обезболивающих средств.
Задержка мочи в течение первыхсуток после операции также является серьезным побочным эффектом любойанестезии, но особенно она тревожит после спинальных нейрохирургическихопераций, являясь и хирургическим осложнением.Таблица 17– Ранние послеоперационные осложнения9 группа10 группа11 группа12 группа(n=40)(n=40)(n=40)(n=40)Головная боль1 (2,5%)000Тошнота4 (10%)1(2,5%)2(5%)5(12,5%)Рвота3 (7,5%)01(2,5%)2(5%)Задержка мочи < 2 д.4 (10%)01(2,5%)2(5%)Задержка мочи > 2 д.1 (2,5%)000Дизестезии4(10%)2 (5%)1 (2,5%)1 (2,5%)2(5%)001 (2,5%)3 (7,5%)100Ангина и фарингит2 (5%)000Острый панкреатит1 (2,5%)000ОсложненияИнфекционныеосложнения в ранеПослеоперационныйневрит181Анализируя полученные данные, можно отметить, что временная задержкамочи чаще встречалась при использовании общей анестезии - у 5(12,5 %)больных, по сравнению с продленной эпидуральной анальгезией – только у 1 (2,5%) больных.
Воспалительные осложнения былиотмечены у 8 больных в 9группе, и только у 1 больного в группах с продленной эпидуральной анальгезией,что свидетельствует о положительном влиянии ПЭА на реакцию иммуннойсистемы в ответ на хирургическую травму.В заключении, хочется еще раз отметить выявленные нами значительныепреимущества продленной эпидуральной анальгезии для обеспечения адекватногоп/ообезболиванияпосравнениюстрадиционнымиметодикамип/ообезболивания по требованию. Когда хирургическая травма наносится внепосредственной близости от центральных структур, проводящих болевуюимпульсацию и долгое время находящихся в измененном состоянии, болееэффективная блокада ноцицептивных проводящих путей с помощью эпидуральновводимыхм/апозволяетсоздатьоптимальныйуровеньаналгезииисбалансированный ответ иммунной системы у больных, получавших продленнуюэпидуральную аналгезию в п/о периоде.При обширных оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинноммозгеобавариантаинтраоперационногопродлённойобезболиванияэпидуральнойсаналгезии:последующима)вариантиспользованиемэпидурального катетера для продленной п/о анальгезии; б) методика установкиэпидурального катетера на этапе ушивания раны, оперирующим хирургом подвизуальным контролем, являются высокоэффективными методиками, способнымиобеспечить наилучшие результаты в терапии п/о болевого синдрома и коррекцииобщего воспалительного стресс-ответа в ответ на хирургическую агрессию.Продлённая эпидуральная анальгезия с применением одноразовых эластомерныхпомп дает наилучшие результаты в терапии послеоперационного болевогосиндрома приспинальных нейрохирургических операциях.
Данная методикапроста в реализации и хорошо переносится, она позволяет избежать побочных182эффектов со стороны ЖКТ и мочеиспускания (в сравнении с системнымобезболиванием НА), создает возможность максимально ранней вертикализациипациентов и их способности к самообслуживанию.Методика превентивной анальгезии ТТС с фентанилом способна обеспечитьоптимальный анальгетический эффект в послеоперационном периоде приминимальнойфармакологическойнагрузкеинезначительномколичествепобочных эффектов.
Основные преимущества трансдермальной формы введенияанальгетика - в её неинвазивности, удобстве использования для персонала ибольного, хорошей переносимости.183ГЛАВА 6. КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКАКОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПАЦИЕНТОВ ПРИ СПИНАЛЬНЫХНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХПоданнымразличныхисследованийдлительносуществующийинтенсивный болевой синдром несет риски негативного влияния на когнитивныефункции - память, внимание, нейродинамические показатели, мышление, праксис,гнозис [66; 67; 177; 232; 293; 354].
Пациенты, нуждающиеся в лечениихронической боли, часто сообщают о трудностях с памятью, концентрацией,снижением умственной работоспособности, что естественно влечет за собойухудшение настроения и общего самочувствия, проблемы на работе, развитиетревоги и депрессии [177; 354]. Длительные выраженные болевые синдромызначительно ухудшают бытовую и социальную адаптацию пациента, чтобезусловно, отрицательно влияет на когнитивные функции.Целью изучения этой части работы стала оценка состояния когнитивныхфункций у больных с хроническим болевым синдромом в спине, изучениехарактера когнитивных изменений в раннем послеоперационном периоде посленейрохирургических операций на позвоночнике и спинном мозге, а такжеразличных факторов, оказывающих негативное влияние на когнитивные функции.6.1. Оценка состояния когнитивных функций при выполненииспинальных нейрохирургических операцийВсе исследуемые пациенты до операции имели выраженный болевойсиндром (> 6 баллов по ВАШ).
В целом по выборке для сравнения когнитивныхфункций пациентов до и после операции использовался непараметрическийкритерий двух зависимых выборок Т-Вилкоксона. Значимые различия (p<0,05)были получены только по показателю MoCA, который оценивает общийкогнитивный профиль, что указывает на наличие послеоперационных измененийкогнитивных функций.184При сравнении показателей когнитивных функций пациентов до операциибыли выявлены следующие особенности.
Жалобы на ухудшение когнитивныхфункций до операции (снижение памяти и внимания) предъявляли 58,7 %пациентов в возрасте 60 лет и старше. Следует отметить, что до операции 26человек этой возрастной категории уже имели сниженные баллы по методикеFAB (≤16), 22 человека выполняли тест на рабочую память (Digit Span) ниженормы и 28 пациентов имели тест оценки когнитивных функций MOCA срезультатом ниже 26 баллов. В целом результаты исследования до операцииуказывают на наличие легких и средних когнитивных нарушений у 64%пациентов старше 60 лет.У пациентов, возраст которых был моложе 60 лет, у 18,1% пациентовприсутствовали аналогичные жалобы. У 8человек до операции отмечалосьснижение показателей по FAB < 17, у 8 отмечалось выполнение теста Digit Spanниже нормы и у 10 человек результаты выполнения теста MoCA были ниже 26 (N> 26).
В целом в возрастной категории до 60 лет различные когнитивныенарушения до операции имели 18,8 % человек.Наиболее чувствительнымиметодиками оказались методики на выявление деменций– батарея лобнойдисфункции (FAB) и MOCA. По результатам выполнения этих двух методик упациентов 60 лет и старше были отмечены нарушения динамического праксиса,что проявлялось в трудностях усвоения программы действий, снижении речевойпродуктивности, которая является следствием инертности и истощаемости, атакже снижении мнестических функций.6.2. Влияние различных факторов на когнитивные функции6.2.1.
Влияние фактора возраста. Для изучения влияния данного факторана выполнение пациентами нейропсихологических тестов после операцииприменялсястатистическиоднофакторныйзначимоедисперсионный(p<0,05)влияниеанализ,которыйфакторапоказалвозрастапослеоперационные показатели шкалы MoCA и коэффициента психическойна185FAB д/о**FAB п/о**возраствозраст**MoCA д/оMoCA п/о**возраствозраст*STWE п/оSTWE д/о*возраствозрастРисунок 35 – Динамика показателей состояния когнитивных функций у пациентовдо и после операцииПримечание: * (p < 0,05), ** (p < 0,001) 1 – < 60 лет; 2 - ≥ 60 лет186устойчивости теста таблиц Шульте как до операции, так и после операции(Таблица 18, Рисунок 35).Таблица 18 – Сравнительный анализ статистических показателейсостояния КФ у пациентов до и после операцииFABп/о DSп/o STWEп/o STPп/о MоCAп/o FABд/o DSд/oMann-Whitney U373,00Wilcoxon W808,00 309,001,152Z-3,359 -2,499-2,057Asymp.Sig.
(2tail.),001 **56,00,012*291,00 413,50,038*96,50279,00 390,50398,501,234756,50 823,50 372,501,140 643,50881,50-,096-4,343 -4,150,921291,50 327,50STWEд/o STPд/o MOCAд/o,000 **-1,11,000 ** ,266-2,363,013*-,579,562-3,369,001**Примечания: различие между группами * (p < 0,05), ** (p < 0,001)FAB - Батарея лобной дисфункции; MOCA - Монреальская шкала оценки когнитивныхфункций; DS - Тест рабочей памяти (WMS-III Digit Span); таблицы Шульте для оценкиустойчивости внимания и нейродинамических показателей: STP –эффективность работы,STWE – показатели психической устойчивости.У пациентов 60 лет и старше при применении непараметрического критерияТ-Вилкоксона для зависимых групп были получены статистически значимыеразличия выполнения тестов рабочей памяти и общего когнитивного профиля(WMS-III DS и MoCA) до и после операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
