Диссертация (1174211), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Габапентин и прегабалин, какпроизводные ГАМК также используются для лечения хронических болевыхсиндромов, прежде всего нейропатической природы. В литературе мы нашлиразные схемы их использования. Ture с соавт. [380], применял габапентин всуммарной в суточной дозе 1200 мг в течение 7 дней до операции, а висследовании Kumar с соав., прегабалин в дозе 100 мг был использован per os зачас до индукции анестезии [253].
Данные этих исследований показалиположительный обезболивающий эффект, но уступали по эффективноститрамадолу и наркотическим анальгетикам. В связи с этимвсем больным, свыявленным нейропатическим компонентом боли, под контролем неврологаназначали в п/о периоде габапентин в дозе 600 мг в сутки в течение 5-7 днейпосле операции. При контрольном анкетировании, которое проводили через 7 10 дней после операции, качеством проведенного лечения были довольны 87 %больных. Интенсивность болевого синдрома снизилась у 91% (DN4 от 0 до 2баллов, LANSS < 5 баллов, Pain Detect < 4 баллов)пациентов. На фонепроведенного консервативного и оперативного лечения у 86% больных, имевшихисходно высокие показатели по HADS, отмечалось снижение значений вдиапазоне < 7 баллов, что соответствует отсутствию симптомов тревоги идепрессии.Для нейропатических болевых синдромов, столь частых у больных соспинальнойпатологией,обусловленныйвыраженностьюкакхарактеренлокализациейповреждающегополиморфизмповреждения,воздействия.болевыхтакУиощущений,характеромпациентовиимеющих160хронический болевой синдром в спине, в отличие от острой боли, развиваютсяспецифические психосоциальные проблемы.
А они могут провоцироватьпрогрессирование болевого синдрома и сводить на нет все усилия повосстановлению трудоспособности пациента после операции. По этому, в отличиеот больных с краниотомией, у спинальных больных важно диагностироватьведущий компонент болевого синдрома и изменения психоэмоциональногостатуса для оптимизации послеоперационного обезболивания.Следует отметить, что эффективность обезболивания может быть связана синдивидуальнымвосприятием боли. Для того, чтобы пациент попросилобезболивание, необходимо, чтобы интенсивность боли достигла некоторогоиндивидуального критического значения. И как нами было замечено - пациентспособен терпеть боль несколько выше того уровня, что достигается присистематическом обезболивании.
Таким образом, при обезболивании потребованию пациент вынужден некоторое время терпеть боль надпороговойинтенсивности. Парентеральный путь введения, особенно внутримышечный илиподкожный, сам по себе является травмирующим фактором. В нашемисследовании мы подобрали препараты с тем условием, что бы ониимелифармакологические формы для реализации разных путей введения. При этоммаксимальноиспользовалсявнутривенныйпутьвведенияпосредствомцентрального или периферического венозного катетера, которым обеспечивалисьвсе пациенты, далее преимущественно переходили на оральный приеманальгетиков.
Внутримышечный путь введения оставляли для препаратов резерва.5.2. ЭФФЕКТИВНОСТЬМЕТОДОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯВ ходе исследования у больных во всех группах не было выявленонарушений дыхания. Даже на фоне умеренной седации, которая в ряде случаевнаблюдалась на этапе пробуждения (2 часа после операции), отмечалосьнезначительное снижение частоты и глубины дыхания, при уровне сатурациивыше 95% без ингаляции O2. У больных старше 70 лет и ослабленныхмы161проводили мониторирование показателей сатурации (SpO2), а при необходимостипоказателей кислотно-основного состояния крови.5.2.1. Гемодинамические показателиВо всех наблюдениях в ходе исследования мы не выявили статистическизначимых изменений средних величин АД и ЧСС между 9-й (традиционноеобезболивание) и 12-й (ТТС с фентанилом) группами исследования (Таблица 14,Рисунок27, 28).Через 2 часа и в первые сутки после операции значениягемодинамических показателей в обеих группах были приближенными междусобой по величине, оставаясь на уровне ниже исходного.
Большинствовыполненныхоперацийхарактеризовалисьдлительностью,значительнойтравматизацией тканей и умеренной кровопотерей (менее 50 % должного ОЦК),что по-видимому и обуславливает данные изменения гемодинамики.Проведенные ранее исследования по влиянию регионарных методованестезии на показатели гемодинамики выявили однотипный характер изменений.В результате симпатической блокады, вызванной регионарной анестезией,происходит вазодилатация сосудов со снижением ОПСС, АД, ЧСС иотносительным преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы [73;98; 223; 228; 346]. Брадикардия при эпидуральной анестезии отличаетсяотносительно медленным развитием и умеренностью.
Сравнительный анализполученных нами данных показал статистически значимые изменения (p> 0,05)систолического, диастолического и среднего АД и ЧСС в 10 и 11 группах посравнению с 9 и 12 группами через 2 часа после операции. Также через 2 часапосле операции и в первые сутки после операции значения систолического,диастолического и среднего АД в 10 и 11 группах были близкими между собой повеличине, оставаясь на уровне значительно ниже исходного. По всем показателямбыли получены достоверные различия (p > 0,05) по сравнению с 1 этапом.
Какужебылосказановыше,большинствовыполненныхоперацийбылипродолжительными и сопровождались умеренной кровопотерей (25–50 % ОЦК),что вместе с физиологическими эффектами эпидуральной блокады, по видимому162традиционное обезболиваниеДЭА (перфузор)ДЭА(помпа)ТТС фентанил100*806040200до операциичерез 2 часап/o12 часов п/o24 часа п/o48 часов п/72 часа п/оРисунок 27 – Динамика показателей среднего АД в группахна этапах исследованиятрадиционное обезболиваниеДЭА (перфузор)ДЭА(помпа)фентанилТТС Дюрогезик10080**6040200до операции через 2 часа 12 часов п/oп/o24 часа п/o48 часов п/* при p < 0,05 между группами;Рисунок 28 – Динамика показателей ЧСС в группахна этапах исследования72 часа п/о163Таблица 14 – Показатели гемодинамики на этапах исследования (М м)САДДАДСрАДЧСС уд в[ммpт ст][ммрт ст][ммрт ст]минуту9 (n-60)137,5±6,281,2±5,299,1±5,787,7±3,5До10 (n-40)137,8±7,574,2±4,199,2±2,584,3±2,8операции11 (n-40)141,1±5,576,6±5,198,2±3,486,3±2,112 (n-40)140,8±7,375,2±5,299,2±3,586,3±3,39 (n-60)118,0±4,162,9±3,281,2±2,477,7±3,42 часа10 (n-40)109,7±3,5* **58,9±2,8**76,0±2,7**65,7±2,3* **п/oперации11 (n-40)113,2±4,5* **57,9±3,8**75,4±2,3**66,7±2,9* **12 (n-40)116,2±5,559,1±4,8**79,1±3,373,7±3,89 (n-60)108,1±5,7**55,3±2,3**74,8±3,0**75,6±6,312 часов10 (n-40)106,0±6,9 **56,0±6,7**73,6±6,7**70,0±4,0 **п/oперации11 (n-40)107,1±5,7**55,1±3,3**73,2±4,0**72,6±4,3**12 (n-40)109,9±6,3**58,6±5,776,1±6,7**75,6±3,39 (n-60)119,3±3,559,4±1,878,6±3,178,1±2,724 часа10 (n-40)115,2±4,955,4±4,4**75,0±3,9**74,7±1,9п/oперации11 (n-40)116,3±3,257,1±3,873,6±3,1**73,1±2,6 **12 (n-40)115,1±4,458,1±2,475,0±3,3**76,6±3,59 (n-60)128,0±3,572,1±2,690,6±3,876,5±4,548 часов10 (n-40)125,2±4,162,7±3,7* **83,9±3,7* **69,6±2,2п/oперации11 (n-40)124,5±4,563,5±3,2 **86,6±2,467,7±3,4 **12 (n-40)123,4±4,164,5±3,186,1±2,676,2±3,19 (n-60)138,9±6,283,2±6,2101,6±5,784,7±3,772 часа10 (n-40)125,8±5,574,2±2,296,2±2,581,3±2,8п/oперации11 (n-40)126,2±5,173,2±4,196,2±2,679,3±4,612 (n-40)138,9±6,283,2±6,299,6±4,284,7±3,4ЭтапыГруппы9 группа – традиционное п/о обезболивание по требованию;10 группа – продленная эпидуральная анальгезия через перфузор; 11 группа – продленнаяэпидуральная анальгезия с помощью эластомерных помп; 12 группа – п/о анальгезия спомощью ТТС с фентанилом.* - p < 0,05 по сравнению с 9 группой** - p < 0,05 по сравнению с 1 этапом164и обуславливает данные изменения гемодинамики.
Снижение ЧСС через 2 часапосле операции и в первые сутки после операции в 10-й и 11-й группе (спродленной эпидуральной аналгезией) не превышало 15% от исходныхпоказателей и находилось в пределах физиологической нормы. Этапы 24 часа и48часовпослеоперационногопериодахарактеризовалисьсближениемпараметров гемодинамики в группах, а их значения находились также в пределахфизиологическойнормы.Статистическизначимыеизменениязначенийсистолического, диастолического и среднего АД и ЧСС в группах, по сравнению сисходнымипоказателямисвязаны,втомчислеисоснятиемпсихоэмоционального напряжения в связи с ожиданием операции и устранениемвыраженногодооперационногоболевогосиндрома.Этапзначительнойактивизации пациентов (72 часа после операции) выявил стабильные показателизначений систолического, диастолического и среднего АД и ЧСС во всех группах,при этом незначительное повышение систолического,диастолического исреднего АД и ЧСС в группе больных с традиционным п/о обезболиванием потребованию на наш взгляд свидетельствует о недостаточной эффективности этоговарианта послеоперационного обезболивания.
(Таблица14, Рисунки 27, 28).5.2.2. Оценка эффективности послеоперационного обезболиванияБольным мы предлагали оценить свои субъективные ощущения о наличииболи до операции, во время наблюдения в палате пробуждения (2 часапослеоперационного периода), через 12, 24, 48 и 72 часа после операции.Учитывали боль в покое, боль при поворотах в пределах кровати (12, 24, 48 часовпосле операции) и боль при вертикализации/активизации пациента (48 - 72 часапосле операции).
Результаты опроса представлены в таблице 15.При оценке результатовпринималивовнимание,чтопослеоперационного обезболивания по ВАШнасубъективнуюоценкуэффективностиобезболивания влияет психоэмоциональный статус больного. При сравненииполученных результатов клинически эффективной аналгезией считали ту, котораяоценивалась пациентами в пределах от 0 до 4 баллов.165Наиболее раннее упоминание о применении эпидуральной анальгезии привыполнении стабилизирующих операций на позвоночнике приведено B. Shaw ccоавт. у 71 ребенка [361]. Они показали отличное качество послеоперационнойэпидуральной анальгезии с минимальными побочными эффектами.
Длительнаяэпидуральная анальгезия осуществлялась комбинацией 0,0625% - 0,125%бупивакаина в сочетании с гидроморфоном 10-50 мкг/мл или фентанилом 1мкг/мл со средней скоростью инфузии 2-10 мл/час. Только у 7 (9%) больныханальгезия была признана недостаточной [361]. После появления нового местногоанестетика ропивакаина, стали публиковаться сообщения о преимуществахдлительной эпидуральной анестезии без адьювантов. Blumenthal и Borgeat впроспективном исследовании 30 больных сравнили эффективность внутривеннойАКП морфином с длительной эпидуральной анальгезией 0,3% ропивакаиномчерез двухпортовый катетер после операций по коррекции сколиоза [100].Таблица 15 – Сравнительная субъективная оценка эффективностиобезболивания между группами в послеоперационном периоде (М ± м)Этапы опросаОценка по визуально-аналоговой шкале боли в баллах9 группа10 группа11 группа12 группаДо операции6,8 1,657,1 0,996,7 ± 1,236,3 2,482 часа п/о5,3 1.341,6 1,8*3,0 ± 1,34*3,2 2,2*12 часов п/о5,0 1,682,4 1,6*2,7 ± 0,9*4,5 1,49*24 часов п/о5,3 1,153,1 1,53*2,6 ± 0,98*4,6 1,06*48 часа п/о5,3 1,292,35 1,8*2,67 ± 0,9*4,3 0,94*72 часа п/о4,6 1,81*3,1 1,43*2,7 ± 1,2*3,9 ±0,85*Примечение: * p > 0,05 по сравнению с 1 этапом9 группа – традиционное п/о обезболивание по требованию; 10 группа – продленнаяэпидуральная анальгезия через перфузор; 11 группа – продленная эпидуральная анальгезия спомощью эластомерных помп; 12 группа – п/о анальгезия с помощью ТТС с фентанилом.166Фармакокинетика ропивакаина такова, что в концентрации 0,2% - 0,3% онобеспечивает отличную дифференцированную блокаду (сенсорную в большейстепени), что способствует ранней активизации пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
