Диссертация (1174211), страница 31
Текст из файла (страница 31)
После операции у 28,4% пациентовухудшилось более чем на 10% выполнение теста MoCA (p<0,05). Показатели,полученные по методике FAB после операции остались на том же уровне илинезначительно ухудшились. У пациентов моложе 60 лет статистически значимоеразличие (p<0,001) выполнения пациентами тестов до и после операции былополучено только по батарее лобной дисфункции (Рисунок 35).Возможно, упожилых пациентов уже имеются патологические нарушения работы лобныхотделов головного мозга, что затрудняет диагностику послеоперационныхизменений этих функций. У молодых пациентов на фоне интактного мозга наркозухудшал работу префронтальных отделов. Возможные трудности выполнения техили иных заданий у них были связаны, как правило, с импульсивностью,флюктуациями внимания.187В послеоперационном периоде 12,4 % пациентов моложе 60 лет снизилисвои показатели более чем на 10 % или > 1 SD при выполнении методик FAB итеста MoCA.
У 32,5% пациентов ≥ 60 лет ухудшилось выполнение теста MoCAболее чем на 10% (p<0,05). Показатели по методике FAB после операции осталисьна том же уровне или незначительно ухудшились.Следует отметить, что после операции 34,6 % пациентов моложе 60 летзначимо улучшили свои показатели по тесту MoCA, чего не наблюдалось упациентов старшей возрастной категории. Это было связано, скорее всего, созначительным регрессом болевого синдрома, который имел место до операции.Следует отметить также неустойчивость внимания и достаточно высокую“тормозимость” следов памяти у тех больных, чьи результаты исходно были награнице с нормой или ниже.6.2.2.
Длительность анестезииДля изучения влияния фактора длительности анестезии в группах наисследуемые признаки выполнения тестов применялся непараметрическийкритерий Вилкоксона – Манна-Уитни для связанных выборок и однофакторныйдисперсионный анализ. (Рисунок 36 а, б).Нами были выделены две переменные – длительность анестезии < 200 минути длительность анестезии ≥ 200 минут, по которым производился статистическийанализ. При анестезии < 200 минут значимых различий показателей выполнениятестов до и после операции не было получено.
Прианестезии ≥ 200 минутполучено статистически значимое различие (p<0,05) результатов теста нарабочую память, нейродинамические показатели (критерии эффективностиработы по таблицам Шульте) и теста MоCA (Рисунок 36 а, б). Длительный наркозухудшал состояние мнестических функций, как в сфере снижения объема, так и всфере отсроченного воспроизведения (Таблица 19). В послеоперационномпериоде ухудшалось состояние рабочей памяти, увеличение «тормозимости»следов памяти интерферирующими воздействиями, т.е.
нарушалась функцияотсроченноговоспроизведения,усугублениеинертностипсихической188деятельности, что оказываловлияние на темп работы, способность кпереключению с одного задания на другое и нарушением регуляторных функций.баллы50403020100FABDSдо операцииSTPSTWEMoCA7 сутки после операцииа) анестезия менее 200 минут (среднее время анестезии 146 ± 14 минут)баллы*504030*20*100FABDSдо операцииSTPSTWEMoCA7 сутки после операцииб) анестезия более 200 минут (среднее время анестезии 324 ± 46 минут)Рисунок 36 – Влияние фактора длительности анестезии на исследуемыепоказателиПримечание: * (p < 0,05) по сравнению с дооперационными значениямиFAB - Батарея лобной дисфункции; MоCA - Монреальская шкала оценки когнитивных функций; DS тест на рабочую память (WMS-III Digit Span); таблицы Шульте: STP - эффективность работы,STWE - показатели психической устойчивости.189Таблица 19 – Влияние фактора длительности анестезиина исследуемыепоказателиИзмеряемыеFAB д/оDS д/оSTP д/оSTWE д/оMoCA д/опараметрыFAB п/оDS п/оSTP п/оSTWE п/оMoCA п/оВремя анестезии16,010,639,61< 200 минут15,8611,639,10,95Время анестезии15,8510,139,90,925,8≥ 200 минут15,59,044,80,8624,0-,082a-2,415a-2,103a-,510b,902*,017*,041,685ZКритерий2727,4-3,229a*,000ВилкоксонаПримечание: * (p < 0,05) FAB (frontal assessment battery) - Батарея лобной дисфункции; MоCA Монреальская шкала оценки когнитивных функций; DS - (WMS-III Digit Span); таблицы Шульте: STP эффективность работы, STWE - показатели психической устойчивости.Данные метаанализа, проведенного группой С.
Berryman с соавт., одоказательстве дефицита функционирования блока рабочей памяти у людей схроническим болевым синдромом подтверждают полученные нами результаты[94]. Полученные нами данные согласуются с данными Moller и Rasmussen ссоавт., которые отмечают значительное увеличение частоты ПОКД послебольших и продолжительных операций 26% - 33% по сравнению с 7% для малойхирургии [118; 290; 318; 320].Таким образом, длительная анестезия оказывает отрицательное влияние наКФ (память, внимание, нейродинамические показатели), особенно у пожилыхпациентов.6.2.3.
Влияние фактора глубины анестезии, по показателям BIS –мониторинга, на состояние когнитивных функцийДляоценкипоказателямвлиянияфактораBIS-мониторинга,наглубинысостояниеанестезии,измеряемогокогнитивныхфункцийповпослеоперационном периоде применяли однофакторный дисперсионный анализ(ANOVA). Изучалось влияние BIS в интервалах 20-40, BIS 41-60 и BIS 61-80, в190статистические данные включали эпизоды поверхностной или излишне глубокойанестезии продолжительностью > 5 минут (Таблица 20).Нами было установлено, что фактор BIS в диапазоне 20-40 оказываетстатистически значимое влияние (p<0,05) на послеоперационные результаты тестана рабочую память Векслера (WMS-III Digit Span), послеоперационныепоказатели теста MoCA, на послеоперационный коэффициент психическойустойчивости теста таблиц Шульте.ФакторBISвдиапазоне41-60оказываетвлияние(p<0,05)навлияние(p<0,05)напослеоперационные результаты тестов рабочей памяти.ФакторBISвдиапазоне61-80оказываетпослеоперационные результаты теста MoCA и слабое влияние (р=0,06) нарезультаты теста на лобную дисфункцию (Таблица 20).Таблица 20 – Влияние глубины анестезии (по показателям BIS мониторинга) на состояние когнитивных функций в послеоперационном периодеИзмеряемыеFAB д/оDS д/оТШЭР д/оТШПУ д/оMOCA д/опараметрыFAB п/оDS п/оТШЭР п/оТШПУ п/оMOCA п/оBIS 20-40BIS 41-60BIS 61-80F0,9490,7960,77431290,884p0,5280,026*0,6890,001*0,012*F1,2102,0150,6970,9321,207p0,2800,023*0,840,580,281F1,8371,1690,4641,5752,053p0,06*0,3210,950,1170,022*Примечание: * (p < 0,05) однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA).FAB (frontal assessment battery) - Батарея лобной дисфункции; MоCA - Монреальская шкалаоценки когнитивных функций; DS - Тест рабочей памяти (WMS-III Digit Span); таблицы ШультеТШЭР - эффективность работы,ТШПУ- показатели психической устойчивости6.2.4.
Влияние фактора выбора анестетика на послеоперационноеcостояние когнитивных функцийВ клинических исследованиях мы не можем достоверно отделить эффектанестетика от многочисленных факторов риска интра- и послеоперационного191периодов, оказывающих влияние на формирование ПОКД. Тем не менее, приоценке влияния фактора выбора анестетика нами были получены значимыеразличия состояния когнитивных функций в послеоперационном периоде упациентов, получавших разные анестетики. Для оценки достоверности различиймежду исследуемыми методиками анестезии, а именно: КОА (пропофол+фентанил),КОА(севофлюран+фентанил)иКОА(ксенон+фентанил)использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанныхвыборок, критерий Вилкоксона для оценки различий в признаке внутри однойгруппы, а также параметрический t-критерий Стьюдента для независимыхвыборок (Рисунок 37).баллыТВА(пропофол)КОА пропофолОИА(севофлюран)КОА севофлюран60*5040*3020*100Рисунок 37 – Динамика состояния когнитивных функций в группахПримечание: * (p < 0,05) д/о - до операции, п\о - после операцииДостоверных различий до операции по результатам выполнения тестов упациентов не было выявлено.
До операции снижение когнитивных функций,преимущественно в сфере памяти и внимания, было выявлено у 6 человек сметодикой КОА (пропофол+фентанил) и у 6 человек с КОА (севофлюран192+фентанил). При обследовании на 7 сутки после операции по MoCA былополучено снижение когнитивных показателей более, чем на 10% от исходного у35% пациентов при применении методики КОА (пропофол+фентанил), и только у15% человек с методикой КОА (севофлюран+фентанил).После операцииполучены достоверные различия (p<0,05) между группами по результатам тестаMoCA и по таблицам Шульте (критерии эффективности работы). По среднимзначениям видно, что до операции более высокий балл был при использованииметодикиКОА(пропофол+фентанил),чемприметодикеКОА(севофлюран+фентанил) – 26,1±0,83 и 25,8±0,62 соответственно (Рисунок 37).Однако после операции средний балл MoCA при КОА (пропофол+фентанил)составил 24,42±0,78, тогда как при методике КОА (севофлюран+фентанил)отмечается улучшение показателя – средний балл составил 26,62 ± 0,84, чтостатистическидостоверноприp<0,05.Прианализенейродинамическихпоказателей, пациенты с методикой КОА (пропофол+фентанил) на 7 сутки послеоперации продемонстрировали большее время реакции, совершали большеошибок по сравнению с дооперационными значениями и по сравнению спациентами, получавшими КОА (севофлюран+фентанил).Общая анестезия влияет на функции мозга на всех уровнях, включаянейронные мембраны, ионные каналы, рецепторы, нейротрансмиттеры, мозговойкровоток и обмен веществ.
Неизученный в полной мере патогенез и сфераприложенияанестетиковнепозволяютсформулироватьпатогенетическиобоснованного подхода к проблеме послеоперационной когнитивной дисфункциии делирия, а также выработке эффективного лечения. Особое внимание в даннойчасти исследования уделялось выполнению проб на слухоречевую и зрительнуюпамять, а также проб, в которых велика роль регуляторного компонента(динамический праксис, свободные ассоциации, реакция выбора, счетныеоперации).Таким образом, по результатам нашего исследования комбинированнаяобщаяанестезия(пропофол+фентанил)болеенегативносказываетсяна193послеоперационном состоянии когнитивных функций, а именно показателейустойчивости и переключаемости внимания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
