Диссертация (1174211), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Индукция анестезии пропофолом ифентанилом в обеих группах привела к значительному снижению систолического,среднего АД, СВ, УО, ВУО (статистически достоверно по сравнению с 1 этапом, p<0,05), ОПСС, DO2 и появлением/усугублением аритмий, которые былиустранены к моменту поворота больных в положение на живот.Таблица 27 – Изменения гемодинамических показателей в группахГруппы1234567АДсрЧСС,СВ,УО,ВУО,ДО2,ОПСС,мм.рт.студ/минл/минл/уд%л/миндин*с/см51390,8±5,3*68,2±3,25,1±0,666±6,111±1,1843±501419±97,21495,1±4,966,7±2,85,1±0,465±9,211±2,3848±391452±92,41372,6±7,1#66,7±4,13,5±0,9#52±12,6# 17±2,3636±571293±1091468,5±6,6#67,8±4,23,5±0,8#51±14,1# 18±3,2628±621317±1121385,2±5,3*67,3±1,74,5±0,6*65±6,9*13±3,1719±641559±111*1464,9±6,564,2±1,83,7±0,857±11,216±2,2706±681253±1071382,4±3,4*68,1±1,3*4,4±0,361±5,912±1,6729±481608±1141476,2±4,564,2±2,94,0±0,455±7,413±2,1718±561369±1121378,3±3,768,2±3,24,3±0,460±5,113±3,1717±451432±811476,5±3,567,2±4,64,1±0,357±6,715±3,0713±521273±1041379,3±4,667,5±3,24,4±0,363±5,712±1,1720±471442±1011477,6±3,868,6±2,54,0±0,356±5,415±2,1707±621256±951383,0±4,3*68,7±3,64,8±0,3*65±6,611±1,4732±391533±93*1478,1±5,471,1±5,44,4±0,460±8,314±2,5703±511248±99* p < 0,05 между группами, # < 0,05 по сравнению с 1 этапомНа 3 этапе исследования (начало операции, после поворота в операционноеположение на живот) в 13 группе (Xe) было отмечено быстрое восстановление214значений систолического, среднего АД, СВ, УО, ВУО, ОПСС, DO2 в отличие от14 группы (пропофол), что подтверждает тезис о гемодинамической стабильностиксенона как анестетика.
В 14 группе наблюдались сниженные показателисистолического и среднего АД более чем на 31% (24-38)%, СВ на 27% (19-31)%,УО на 13% (11-34)%, значительное изменение ВУО, что свидетельствовало онеблагоприятном эффекте пропофола на гемодинамику при переводе больного вположение на животе (Рисунки 44, 45). Кроме того в 14 группе значительно убольшего числа пациентов развивалась выраженная артериальная гипотензия(снижение MAP > 20% от базовых значений) по сравнению с пациентами,получавшими Xe (2/25 против 11/15; P = 0,042 по критерию хи-квадрат) (Таблица27). Пропофол обладает отрицательным инотропным эффектом и способенвызвать выраженную гипотензию, особенно у пожилых и ослабленных пациентов[85; 96; 214; 294].
Начиная с 3-го этапа, межгрупповые отличия в показателяхкровообращения начинали нарастать, причем гемодинамический профиль в 14группе (пропофола) становился все менее благоприятным по сравнению с 13группой (Хе). На 4 этапе исследования, который являлся самым травматичным иоказывающим влияние на рефлексогенные зоны, были отмечены статистическидостоверные различия между группами только по показателям среднего АД иЧСС, но следует подчеркнуть, сниженные значения показателей СВ, УО, СИ в 14группе исследования свидетельствуют о значительном кардиодепрессивномэффекте пропофола у больных с высоким сердечно-сосудистым риском.
Этапокончанияоперациихарактеризовалсянекоторымсближениемзначенийпараметров центральной гемодинамики в группах, при этом в 14 группеоставались сниженными показатели СВ, УО, ОПСС и нарастала ВУО посравнениюспредоперационнымизначениямипараметровцентральнойгемодинамики в состоянии покоя в этой группе. На 7 этапе исследования, послеповорота на спину и экстубации пациентов, в 13 группе мы наблюдалистабильные практически идентичные в сравнении с предоперационными215Сердечный выброс (л/мин)Ударный объем (мл/уд)ВУО (%)Сред. АД (мм ртст)1009080#706050403020100-10до опериндукцияповорот наживотосновнойэтапгемостазконец опер поворот наспину-20Рисунок 44 – Показатели центральной гемодинамики в 13 группеПримечание: * p < 0,05 между группами, # < 0,05 по сравнению с 1 этапомСердечный выброс (л/мин)Ударный объем (мл/уд)ВУО (%)Сред.
АД (мм ртст)1009080#7060#**50403020100-10до опериндукцияповорот наживотосновнойэтапгемостазконец опер поворот наспину-20Рисунок 45 – Показатели центральной гемодинамики в 14 группеПримечание: * p < 0,05 между группами, # < 0,05 по сравнению с 1 этапом216значениями показатели систолического, среднего АД, ЧСС, СВ, СИ, УО, ВУО,ОПСС для данной группы и несколько сниженные показатели СВ, УО, ОПСС,большую изменчивость ВУО в 14 группе исследования. Полученные нами данныесвидетельствуют о том, что комбинация пропофола с фентанилом обладаетвыраженным гипотензивным и кардиодепрессивным эффектом, по сравнению скомбинацией ксенон + фентанил, особенно это проявляется при выполненииопераций в положении на животе на операционном столе у пожилых пациентов свысоким сердечно-сосудистым риском и скомпрометированным миокардом.Следует отметить высокую стабильность показателей АД и ЧСС, СВ, СИ,УО, ВУО, ОПСС, DO2 на всех этапах операции и на этапе пробуждения вусловиях КОА (ксенон+фентанил).Поданныммалоинвазивногорасширенногогемодинамическогомониторинга с помощью FloTrac/VigileoTM методика КОА (ксенон+ фентанил) ицель-ориентированнаятерапияобеспечиваютвысокуюстабильностьпериоперационных показателей гемодинамики, что создает более выгодныеусловия для миокарда у пациентов с кардиальной патологией.7.2.3.
Показатели кислотно-основного состояния игазового состава артериальной кровиУ лиц пожилого возраста часто встречаются проблемы, связанные свозрастнымиособенностямидыхательнойсистемы,сопутствующимизаболеваниями органов дыхания, наличием сахарного диабета.Наличиеригидности грудной клетки, различные нарушения дыхательной функции порестриктивному и обструктивному типу, эмфизематозные изменения легочныхальвеол сопровождаются изменением вентиляционно-перфузионных отношений.Поэтому анализ кислотно-основного состояния и газового состава крови имеетбольшое значение для периоперационного ведения таких пациентов, особенно вусловиях анестезии ингаляционными анестетиками.
Кроме того, есть мнение, чтопропофол и ингаляционная анестезия связаны с риском развития метаболического217ацидоза и увеличением лактата в крови [124; 125]. Эта часть исследования былапроведена с целью мониторинга оксигенации и изменений газового составаартериальной крови, pH, буферных оснований (BE), лактата и глюкозы при КОА(ксенон+фентанил) в сравнении с КОА пропофол+фентанил). Изменениепоказателей КОС артериальной крови на выбранных этапах представлены втаблице28. На 1 и 6 этапах исследования пациенты дышали атмосфернымвоздухом с FiO2 21%, в дальнейшем на 2 этапе осуществлялась преоксигенация иденитрогенизация (для ксенона) в течение 10 – 15 мин 100% кислородом.
Вовремя поддержания анестезии (3,4 этапы исследования) FiO2 составляла 30 – 35% в обеих группах.Таблица 28 – Показатели кислотно-основного состояния и газового составаартериальной крови на этапах исследования (M ± m)Этапы1 этап3 этап13147,42±0,01 7,39 ±0,0213147,38±0,04 7,37 ±0,034 этап13147,36±0,01 7,34 ±0,04PaCO2 мм рт.ст. 35,7 ± 2,5 35,6 ± 2,840,2 ± 2,539,6 ± 2,839,1 ± 2,637,6 ± 1,6 37,7 ± 2,4 37,6 ± 2,8EtCO2 мм рт.ст.35,7 ± 2,334,6 ± 1,936,7 ± 3,135,6 ± 2,9ПоказательPH ед.6 этап13147,34±0,03 7,31 ±0,04*___PaO2 мм рт.ст.73,7 ±3,374 ±3,7PaO2/FiO2359 ± 15,3 374 ± 12,7 386 ± 17,3377 ± 21,8 456± 41** 386 ± 11,5 396 ± 32,5 338 ± 23,6SpO2 %94,4 ± 1,3 94 ± 1,798,4 ± 0,398,1 ± 0,597,3 ± 0,5SBE ммоль/л-0,68± 1,4 -0,78 ± 1,5-1,9±2,4-1,8±2,0-2,2±1,4-2,4±2,4* -2,6±2,2* -2,9±2,1*cHCO3- ммоль/л22,9±2,1 23,4±2,622,5±2,623,2±2,522,1±1,422,1±2,6Глюкоза ммоль/л 6,45 ± 0,4 6,5 ± 0,66,3 ± 0,66,4 ± 0,76,6 ± 0,5Лактат ммоль/л1,1± 0,03 1,1 ± 0,051,0± 0,031,1 ± 0,051,2 ± 0,1Гемоглобин г/дл 12,9± 0,5 12,6± 0,612,9± 0,512,6± 0,6189 ±43,3* 163 ±13,7* 109 ± 17,5* 110 ± 13,5* 95,3± 1,398 ± 0,621,9±1,421,4±2,37,3 ± 0,7** 6,5 ± 0,66,9 ± 0,41,15 ± 0,31,2 ± 0,611,7 ± 0,5 11,2 ± 0,7 10,1 ± 0,29,8 ± 0,4** – различия статистически значимы между группами (р>0,05)14 группа – КОА (пропофол + фентанил)90 ± 2,195,6 ± 1,3 94,2 ± 2,11,1± 0,3Примечание: * – различия по сравнению с исходными показателями (р<0,05);13 группа – КОА (ксенон + фентанил)_218Были получены достоверные различия по показателям PaO2 на 3, 4 и 6этапах в обеих группах исследования по сравнению с 1 этапом, по индексуоксигенации PaO2/FiO2 на 4 этапе при сравнении показателя между группами.При завершении работы ксеноном также проводили денитрогенизацию втечение 10 мин 100% кислородом.
pH действительно имел последовательнуютенденцию к снижению на 3, 4 и 6 этапах исследования, значимое снижение былополучено только в 14 группе на 6 этапе, после экстубации пациента.Во время поддержания анестезии были выявлены достоверные (p < 0,05)изменения буферных оснований - дефицит оснований составил -2 – -4,9 ммоль/л,более выраженный при анестезии пропофолом, при этом концентрациябикарбонат-ионов оставалась стабильной на всех этапах исследования. Данныеизменения мы связываем в равной степени, как с инфузионной терапиейнесбалансированными растворами кристаллоидов(0,9% NaCl), так и сдлительностью операции, наличием умеренной кровопотери и волемическимипотерями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
