Диссертация (1174211), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Всепациенты в 1 и 2 группах были экстубированы в операционной (среднее времяэкстубации 2,6±0,4 мин/2,9±0,6 мин после окончания операции, что значительноменьше, чем в 3 группе) и переведены в палату пробуждения. В 3 группепациенты были экстубированы либо в операционной, либо в палате пробуждения(среднее время экстубации 4,7±1,4 мин.
после окончания операции), вдальнейшем они также наблюдались в палате пробуждения.231Эффективностьразличныхкровесберегающихметодикбылипроанализированы у 97 человек, прооперированных по поводу объемныхобразований позвоночника и спинного мозга, метастатических поражений иопухолей костных структур позвоночника с последующей транспедикулярной имежтеловой стабилизацией позвоночника. У всех больных предполагаласьзначительная по объему операционная кровопотеря, Средний возраст пациентовсоставил 54,5 (от 12 до 79) лет.Основными показаниями к хирургическомулечению были: болевой синдром, не купируемый консервативными средствами;компрессиянервных структур позвоночника; патологическийпереломпозвоночника с формированием компрессии нервных структур в позвоночномканале или за его пределами. Длительность анестезиологического пособиясоставила 4 – 14 часов.Анализируяданныепациентов,взависимостиотобъемаинтраоперационной кровопотери, нозологической формы основного заболевания,наличия/или отсутствия комбинированного лечения до операции и видаоперативного вмешательства была получена корреляционная зависимость междуналичием или отсутствием комбинированного лечения первичного очага иобъемомоперационнойкровопотери.КоэффициентранговойкорреляцииСпирмена (r) равен - 0.643.
Данные, которые мы получили при сравнении этихпризнаков, позволяют предположить, что при наличии в анамнезе пациентакомбинированного лечения до операции, объем операционной кровопотериснижался в 4 раза по сравнению с больными, получившими только хирургическоелечение. При планировании хирургического лечения опухолей позвоночника испинного мозга необходимо взвешенно подходить к выбору объема и видаоперативного вмешательства с учетом физического статуса пациента ираспространенности онкологического процесса.Наиболее неблагоприятными в отношении риска массивной операционнойкровопотери оказались больные, оперируемые по поводу метастазов рака почки.По данным литературы около 40 % больных с раком почки имеют метастазы в232кости, а метастатическое поражение позвоночника при раке почки встречается в30% от общего числа всех метастазов в позвоночник [11; 78].
При этом иххирургическое лечение практически всегда ассоциируется с риском массивнойоперационной кровопотери. Средняя операционная кровопотеря в этой группесоставила 7230 ± 3480 мл, что составляет более 150% должного ОЦК. В 6 случаяхоперационная кровопотеря составила более 200% ОЦК (в общей сложности у этихбольных через селл-сейвер прошло от 12000 мл до 17000 мл крови).
При большихоперациях (удаление опухоли, спондилэктомия, транспедикулярная и межтеловаястабилизация позвоночника) средняя интраоперационная кровопотеряв этойгруппе составила 6680 ± 1607 мл для подгруппы без эмболизации и 1280 ± 1207мл в подгруппе больных, которым за сутки до основной операции была сделанаспинальная ангиография с эмболизацией. Различия эти статистически достоверныпри р = 0,011. В диагностическом плане ангиография с одномоментнойэндоваскулярной эмболизацией позволяет определить важные ангиографическиепризнаки, выявить топографию сосудистой сети опухоли, передней спинальной ивертебральной артерий, а также сегментарных артерий, участвующих вкровоснабженииспинногомозга.Всеэтопомогаетснизитьрискинтраоперационного нарушения кровоснабжения спинного мозга и снизить рискмассивной операционной кровопотери.Применение методик кровесбережения предоперационной эмболизацииафферентных сосудов, питающих опухоль; интраоперационной аппаратнойреинфузии аутоэритроцитов и сочетание методик кровесбережения помогаютуспешно справиться с массивной операционной кровопотерей, достоверноснижают необходимость применения донорской крови в 2,4 - 5,4 раза, а в рядеслучаев позволяют полностью избежать применения донорских компонентовкрови.Предоперационная эмболизация афферентных сосудов, питающих опухоль,позволяет более чем в 3 раза сократить объем операционной кровопотери, тем233самым способствуя большей радикальности проводимого хирургическоголечения.Сравнительная оценка методов послеоперационного обезболивания приспинальных нейрохирургических вмешательствах была проведена у 190 больных(ASA I-IV) в возрасте от 14 до 89 лет, прооперированных по поводу различнойпатологии позвоночника и спинного мозга.Припроведениискрининг-анкетированиядлясубъективнойоценкиинтенсивности болевого синдрома, степени вовлеченности в процесс нервныхструктур, качества жизни и психоэмоционального статуса мы получилиследующиерезультаты.У63,5%больныхдооперациибылвыявленнейропатический компонент боли, в остальных случаях смешанный характер болихарактеризовался, как ноцицептивным (активация периферических рецепторов),такинейропатическимкомпонентом(обусловленнымкомпрессиейивоспалением корешков).
Была получена положительная корреляция междузначениями нейропатического компонента боли по опросникам DN4, LANSS иPain Detect и уровнем тревоги по HADS (r = 0,58), и депрессии (r = 0,47). Высокиепоказатели по HADS могут быть вторично обусловлены и связаны с длительносуществующимболевымсиндромом,ухудшающимкачествожизниипсихоэмоциональный статус больных. При выявлении по HADS показателейвыше 8 баллов, что соответствует уровню субклинически выраженнойтревоги/депрессии итревоги/депрессии,послеоперационного> 11 баллов – уровень клинически выраженнойподконтролемобезболиванияневрологамывключалиантидепрессанты,всхемупроизводныебензодиазепинов и производные ГАМК, как стандартный компонент лечениянейропатического болевого синдрома.
При контрольном анкетировании, котороепроводили через 7 - 10 дней после операции, качеством проведенного лечениябыли довольны 87 % больных. Интенсивность болевого синдрома снизилась у91% (DN4 от 0 до 2 баллов, LANSS < 5 баллов, Pain Detect < 4 баллов) пациентов.На фоне проведенного консервативного и оперативного лечения у 86% больных,234имевших исходно высокие показатели по HADS, отмечалось снижение значений вдиапазоне < 6 баллов, что соответствует отсутствию симптомов тревоги идепрессии.Следует отметить, что эффективность обезболивания может быть связана синдивидуальнымвосприятием боли. Для того, чтобы пациент попросилобезболивание, необходимо, чтобы интенсивность боли достигла некоторогоиндивидуального критического значения.
Парентеральный путь введения,особенно внутримышечный или подкожный, сам по себе является травмирующимфактором. В исследовании мы подобрали препараты с тем условием, что бы ониимели фармакологические формы для реализации разных путей введения.Решение использовать только ропивакаин без адьювантов в группах с продленнойэпидуральной анальгезией было основано на желании избежать побочныхэффектовэпидуральных опиоидов, таких как седация, тошнота и рвота, зуд,угнетение дыхания, задержка мочи и длительный п/о парез кишечника.
Присравнении результатов между отдельными группами были получены достоверныеразличия бальных значений ВАШ через 2, 12, 24, 48 и 72 часа после операции.Следуетподчеркнуть,чтовгруппе,получавшейтрадиционноеобезболивание по требованию (НПВС/трамадол) только 9,5 % (!) оценивалиобезболивание как адекватное и 90% испытывали боли, в том числе 38% сильные,что говорит о недостатках данного метода п/о обезболивания.Обе методики продленной эпидуральной анальгезии с постояннымэпидуральным введениемнадежный0,2 % р-ра ропивакаина обеспечивали стабильныйуровень анальгезии в течение всего необходимоговремени,способствовали быстрой активизации пациентов и минимального контроля состороны анестезиолога.В группе, получавшей обезболивание с помощью ТТС с фентанилом у 62 %пациентов был получен адекватный уровень п/о анальгезии (менее 3 баллов поВАШ) и 36 % больных испытывали умеренные боли в диапазоне от 4,0 – 6,0баллов по ВАШ. Постоянное системноевведение фентанила через кожу235обеспечивает стабильный уровень анальгезии в течение 72 часов.
Кроме того,этот неинвазивный метод введения препарата позволяет избежать пресистемногометаболизма и побочных эффектов со стороны ЖКТ. У 38 пациентов этой группыотсутствовали побочные эффекты (тошнота и рвота), что также свидетельствует охорошей переносимости препарата. В связи с безпиковым нарастаниемконцентрации фентанила в плазме крови отсутствует риск депрессии дыхания,что существенно повышает безопасность трансдермального введения фентанила,по сравнению спреимуществалюбыми инъекционными формами опиоидов.
Основныетрансдермальнойформывведенияанальгетикавеёнеинвазивности, удобстве использования и хорошей переносимости.Данные современные методы п/о обезболивания способствуют более раннейактивизации пациентов и, соответственно, сокращают сроки пребывания встационаре.При анализе динамики маркеров воспаления на примере СРБ, интерлейкина- 6 и интерлейкина - 2 (sIL-2R) мы получили следующие результаты. Во всехгруппах максимальные значения ИЛ-6 были отмечены на 1 и 2 сутки послеоперации, что соответствует представлениям о роли ИЛ-6 в развитии тканевогоповрежденияикомпенсаторнойвоспалительнойреакцииорганизма.Нормализация же показателей наблюдалась к 3, 7 суткам послеоперационногопериода.
Максимально высокие показатели ИЛ-6 в нашем исследовании былиполученыпримногоуровневыхвысокотравматичныхоперативныхвмешательствах по устранению стеноза позвоночного канала с последующеймежтеловой и транспедикулярной стабилизацией позвоночника, а также привыполнении декомпрессивных стабилизирующих операций при опухолевых иметастатических поражениях позвоночника. До операции значения цитокина ИЛ6 у больных сравниваемых групп были одинаковыми. В 1-е сутки после операцииво всех группах отмечалась однонаправленная динамика этих показателей,характеризующаяся выраженным повышением значений ИЛ-6, который былдостоверно выше (р<0,05) в сравнении с дооперационным уровнем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
