Диссертация (1174211), страница 36
Текст из файла (страница 36)
При этом нами были получены стабильные значения показателейлактата в течение всех этапов исследования (Таблица 28). Исходные значениягликемии были повышены в обеих группах, что связано с наличием сахарногодиабета и нарушенной толерантностью к глюкозе более чем у половиныпациентов в обеих группах (Таблица 28). На 2 этапе исследования отмечаласьтенденция к снижению данного показателя в группах.
На 4 этапе исследования,который характеризовался травматичными хирургическими эпизодами и/илиумеренной операционной кровопотерей, наблюдалось дальнейшее повышениесредних значений уровня глюкозы с максимумом показателя в 14 группе иполучением достоверных различий между группами (p = 0,041).7.3. МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИОценка глубины анестезии у пожилых больных важная и деликатная тема. Умногих из них уже присутствуют различные когнитивные нарушения, вследствиевозрастных изменений сосудов и нейронов головного мозга.
Высокие дозы219анестетиков, продолжительность их ведения только усугубляют необратимыепроцессы, с другой стороны,поверхностная анестезия может приводить кнежелательным гемодинамическим реакциям и эпизодам интраоперационногопробуждения. У соматически отягощенных больных, особенно с патологиейсердечно-сосудистойсистемымониторингглубиныанестезиипозволяетобеспечивать максимально безопасный уровень анестезии.При проведении анестезии на этапе индукции у пациентов в обеих группахрегистрировалось снижение BIS-индекса с исходных показателей 94 – 97 ЕД до 35- 38 ЕД, что соответствует показателям для данного этапа.КОА КсенонЕдКОА Пропофол100908070*60*50*40*****3020100123456Рисунок 46 – Показатели БИС-мониторинга на этапах исследованияПримечание: * < 0,05 по сравнению с 1 этапом13 группа – (КОА ксенон + фентанил)14 группа – (КОА пропофол + фентанил)На следующих этапах BIS-индекс повышался и в основном находился вдиапазоне от 40 до 60 ЕД, что соответствует рекомендованной глубине седациипациента при проведении общей анестезии.
К 5-му этапу средние значения BISиндекса приближались к 60 ЕД без значимых различий в обеих группах, что220соответствовало этапузавершения операции (Рисунок 46). На 6 этапеисследования после отключения анестетика и поворота больных на спину,регистрировалось повышение величины BIS-индекса более 90 ЕД, более быстроев 13 группе, а также восстановление сознания и самостоятельного дыхания.Значения BIS-индекса были идентичны рекомендуемому профилю в обеихисследуемых группах.
Во время анестезии ксеноном у пожилых людей значенияBIS-мониторингапоказываютдостаточноесоответствиесклиническимипризнаками глубины анестезии. В серии работ, посвященных изучению характераизменений BIS-индекса во время анестезии ксеноном, авторами также отмечаетсясоответствие показателей BIS-мониторинга при сравнении различных видованестезии с ксеноновой анестезией [164; 181; 208].Период пробуждения. Все пациенты в 13 группе были экстубированы воперационной (среднее время экстубации 3,8 ± 0,4 мин. после окончанияоперации) и переведены в палату пробуждения (Таблица 29). В 14 группепациенты были экстубированы либо в операционной, либо в палате пробуждения(среднее время экстубации 6,9 ± 0,4 мин. после окончания операции), вдальнейшемони также наблюдались в палате пробуждения.
Были полученыстатистически достоверные различия между группами по показателям: временипервого открывания глаз, реакции на команды, экстубации и ориентации вовремени и пространстве.Таблица 29 – Характеристики периода пробуждения в группах (M ± m)Время (мин)КОА КсенонКОА ПропофолpОткрывания глаз3,8 ± 0,26,7 ± 0,40,003Реакция на команды3,8 ± 0,26,2 ± 0,50,016Экстубация3,8 ± 0,46,9 ± 0,40,0134,6 ± 0,27,4 ± 0,40,002Ориентация во времени ипространстве221Пациенты в 13 группе просыпались быстрее, четко выполняли инструкции.Также наблюдались различия между группами по показателям SaO2 (13 группа 95,6 ± 0,5%; 14 группа - 94,2 ± 0,7%) и PaO2 (13 группа - 95,3± 1,3 мм.рт.ст; 14группа - 90 ± 1,1 мм.рт.ст при p = 0,022).Таким образом, мониторинг глубины анестезии показал идентичныйрекомендуемый профиль значений BIS-индекса в обеих исследуемых группах,позволил осуществить более объективный контроль проведения анестезии иуровень её безопасности.
Быстрое пробуждение и комфортные условия общенияс пациентами после проведения КОА (ксенон+фентанил) также вносят весомыйвклад при выборе метода анестезии и анестетика у пожилых пациентов созначительными рисками [92; 144; 179; 209].7.4. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗАСовременное ведение пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистымизаболеваниямипредусматривает обязательное назначение дезагрегантов илиантикоагулянтов. Это плохо сочетается с концепцией безопасности больных приспинальных нейрохирургических вмешательствах, когда высок риск массивнойпериоперационнойкровопотериипослеоперационныхгеморрагическихосложнений.
Антикоагулянты и дезагреганты, а иногда двойную дезагрегантнуютерапию по разным причинам получали до операции 42 (70%) человек (в 13-йгруппе - 23 человек, во 14-й группе - 19 человек) (Таблица 29). Послепредоперационного обследования и получения результатов дооперационногоультразвукового дуплексного сканирования магистральных сосудов у 28 (48%)человек в группах были выявлены тромбозы глубоких и подкожных вен нижнихконечностей (Таблица 30). Простая отмена приёма антиагрегантов опаснатяжёлымикардиологическимиитромбоэмболическимиосложнениями.Пациенты, перенесшие стентирование коронарных артерий, протезированиеклапанов сердца, имеющие в анамнезе рецидивирующие тромбоэмболии ЛА итромбозы глубоких вен нижних конечностей нуждаются в пожизненном приеме222антиагрегантов и антикоагулянтов.
Количество больных, которые постояннопринимают дезагреганты и подвергаются хирургическим вмешательствамвозрастаетгодотгода.Этапотребностьтакжеобусловленавысокойвероятностью тромбоза инородных тел (стентов, искусственных клапанов, кавафильтров) у пациентов с ИБС, онкологическими заболеваниями на фоне которыхуже имеется тенденция к гиперкоагуляции. Дополнительным фактором рискатромбозаявляетсяоперация,особеннодлительнаяисозначительнойкровопотерей.Для решения этой проблемы мы использовали индивидуализированную“мостиковую” терапию НМГ под контролем ТЭГ.Таблица 30 – Антикоагулянты и антиагреганты, принимаемые пациентами дооперацииПрепаратыКОА (ксенон +КОА (пропофол +фентанил) n = 30фентанил) n = 30Варфарин64Ацетилсалициловая58Клопидогрель31Ривароксабан42Дабигатран10Ацетилсалициловая442319кислотакислота + клопидогрельВсего: 42Тромбоэластографияявиласьпрогностическиценнымметодом,позволяющим оценить состояние системы гемостаза у данной категории больных.Метод ТЭГ был разработан Германии в период II Мировой Войны, но в широкуюклиническую практику он вошел после усовершенствования метода корпорацией«Гемоскоп».
При приеме аспирина и других дезагрегантов использовали -223анализатор функции тромбоцитов PFA-200 (Simmens, Германия), которыйобеспечивает высокочувствительное определение приобретенной, врожденнойили вызванной лекарствами дисфункции тромбоцитов в самых разныхклинических условиях.Мы придерживались следующей тактики - отмена аспирина и другихантикоагулянтов и перевод больных на НМГ в лечебной дозировке за 7-10 днейдо операции, с обязательным контролем ТЭГ на этапе предоперационныхисследований.ПривыявленииТЭГ-нормокоагуляции,операциянеоткладывалась, при выявлении ТЭГ-гипокоагуляции операция откладывалась на3-5 дней. НМГ отменяли за 12 – 24 часа до операции с обязательнымисследованием ТЭГ за 1 – 2 часа до планируемой хирургии и в 1 – 3 суткипослеоперационного периода, до перевода больных на НМГ.В п/о периоде пациентам с очень высоким риском развития тромбозовпотребовалась индивидуальная тактика и тщательный анализ ситуации.
Переводсо 2-3 суток послеоперационного периода на лечебные дозы НМГ с обязательнымТЭГ-контролем позволил избежать геморрагических осложнений и одновременноснизить риск развития тромбозов у этой группы больных (Рисунки 47 - 50).Рисунок 47 – Пример ТЭГ у больного К., 79 лет на фоне приема 5 мг/суткиварфарина224Рисунок 48 – Пример ТЭГ у больного К., 79 лет, 10 сутки после отменыварфарина на фоне приема НМГРисунок 49 – Пример ТЭГ у больного К. 79 л. после индукции анестезииРисунок 50 – Пример ТЭГ у больного К., 79 лет на 2 сутки после операциидо повторного перевода на клексан2257.5. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙУ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВПри оценке влияния фактора выбора анестетика на КФ мы сравнилиметодику КОА (ксенон+фентанил) с методикой КОА (пропофол+фентанил) упожилых пациентов. При сравнении показателей КФ пациентов в группах дооперации и в послеоперационном периоде были выявленыследующиеособенности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
