Диссертация (1174211), страница 40
Текст из файла (страница 40)
По результатам прогностическогоинтеграционного тестирования этих пациентов до операции, включающегоданные предгоспитальной анкеты, разработанной в НМИЦ нейрохирургии241(Приложение А), известных индексов Eagle, Goldman, Lee, Detsky, шкалы Caprini,автоматизированногомодуляACSNSQIPбылиопределенызначимыенезависимые факторы риска периоперационных осложнений. Возраст, значенияД-димера, наличие ХСН II, ИБС, стенокардии, аритмий, сахарного диабета ванамнезе с высокой долей вероятности повышали риск осложнений, а такжепринимали участие в неблагоприятных событиях периоперационно.
Из шкалсердечно-сосудистого риска наибольшее прогностическое значение имелииндексы Detsky (p = 0,042) и Goldman (p = 0,031). Значения Д-димера (p = 0,023)и шкала Caprini (p = 0, 031) были прогностически значимы для риска ВТЭО.Результатом данной части исследования стало создание алгоритма оценки рискаразвития периоперационных осложнений у пожилых пациентов групп высокогориска и своевременная их профилактика.Присравнениихарактеризовалсяметодикнаибольшимианестезиимоментамиэтапиндукциидестабилизациииинтубацииартериальногодавления (статистически достоверно по сравнению с 1 этапом, p = 0,021) ипоявлением/усугублением аритмий, которые были устранены к моменту поворотабольных в положение на живот. Пропофол обладает отрицательным инотропнымэффектом и способен вызвать выраженную гипотензию, особенно у пожилых иослабленных пациентов. К началу хирургических манипуляций в группе КОА(ксенон + фентанил) было отмечено быстрое восстановление значенийсистолического, диастолического и среднего АД и ЧСС в отличие от группы, чтоподтверждает тезис о гемодинамической стабильности ксенона как анестетика.
ВгруппеКОА (пропофол + фентанил) сниженные показатели систолического,диастолического и среднего АД и ЧСС соответствовали характеристикаминдукции анестезии и переводу больного в положение на животе, но требовалипостоянного контроля со стороны анестезиолога. На основном этапе операции вэтой группе наблюдались эпизоды снижения или повышения АД, а также эпизодыпоявления/усугублениянарушенийритмасердца,которыекупировалиськардиотропной терапией.
Полученные данные свидетельствуют о том, что242комбинация пропофола с фентанилом обладает выраженным гипотензивнымэффектом, особенно упожилыхкардиодепрессивномудействиюгемодинамическогомониторингапациентов сданныхFlotracвысокой чувствительностью кпрепаратов.ПоданнымSystem/VigileoTMиндукцияпропофолом и фентанилом в обеих группах приводила к значительномуснижению систолического, среднего АД, СВ, УО, ОПСС, DO2 по сравнению с 1этапом, p <0,05. На этапе начала операции в группе КОА (пропофол + фентанил)наблюдались сниженные показатели систолического и среднего АД более чем на31% (24 – 38)%, СВ на 27% (19 – 31)%, УО на 13% (11 – 34)%, значительноеизменение ВУО, что свидетельствовало о неблагоприятном эффекте пропофолана гемодинамику при переводе больного в положение на животе.
Кроме того вэтой группе значительно у большего числа пациентов, развивалась выраженнаяартериальная гипотензия (снижение MAP > 20% от базовых значений) посравнению с пациентами, получавшими Xe (2/25 против 11/15; P = 0,042).Основными преимуществами методики КОА (ксенон + фентанил) являютсястабильность гемодинамических показателей и быстрое пробуждение.Таким образом, всесторонняя клинико-лабораторная оценка различныхметодиканестезии,кровесберегающихтехнологий,новыхметодовпослеоперационного обезболивания, разработка единого протокола исследованиякогнитивныхфункцийпериоперационного ведениязначительноиалгоритмапациентов групп высокого риска, позволилиоптимизироватьпослеоперационноеклинико-диагностическогоанестезиологическоеобезболиваниенейрохирургических вмешательств.приобеспечениепроведениииспинальных243ПациентЭКГ, ЭХО-кгD-димерДуплексноесканированиемагистральныхсосудовИсследованиефункциитромбоцитовТЭГПациенты сскомпрометированныммиокардомШкала Голдман(Goldman)>15 балловХСН с ФВ <30%Зоны акинезии игипокинезииДилатация левыхили правыхотделов сердцаКонсультациякардиохирургакардиологаПредгоспитализационнаяанкетаАнестезияестьфакторы рискаразвития ССОнетСтандартноепредоперационноеобследованиеАнестезияКОА (пропофол+фентанил)СОА (пропофол +ЭА)КОА (севоран+фентанил)Стенокардия напряжения II-III ФКФибрилляция предсердийАритмии, сопровождающиесяХСН 2а-2бШкала Детски(Detsky)> 25 балловХСН с ФВ <50%Зоны акинезии игипокинезииДилатация правыхотделов сердцаШкала Каприни(Caprini)> 10 балловИнсультОперации намагистральных сосудахD-димер> 1100ХСН с ФВ ≥50%АнестезияКОА (ксенон+фентанил)СОА (пропофол +ЭА) !!!КОА (пропофол+фентанил)АнестезияКОА (ксенон + фентанил)Мониторинг ЦГ(Flotrac Vigileo TM)Рисунок 52 – Алгоритм оценки риска сердечно-сосудистых осложнений и выбораметода анестезии при спинальных нейрохирургических операциях244ВЫВОДЫ1.
Основными преимуществами методики комбинированной общей анестезииксеноном по закрытому контуру в сочетании с фентанилом являютсястабильность гемодинамических показателей, что особенно необходимо дляобеспечения адекватной перфузии спинного мозга в интраоперационномпериоде и быстрое пробуждение после операции.2. При оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозгесочетанная анестезия (КОА пропофолом + эпидуральная анестезия /анальгезия)является высокоэффективной методикой, способной обеспечить полноценнуюантистрессовуюзащитуорганизмапациентовприминимальнойфармакологической нагрузке.3. Применение кровесберегающих методик: интраоперационной аппаратнойреинфузииаутоэритроцитовисочетанияметодик(изоволемическаягемодилюция + интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов) вовремя удаления опухолей позвоночника и спинного мозга с ожидаемоймассивной операционной кровопотерей, достоверно снижает необходимостьприменения донорской крови в 2,4/5,4 раза, а в ряде случаев полностьюизбежать применения донорских компонентов крови.4.
Предоперационная эмболизация афферентных сосудов, питающих опухоль,помогает более чем в 3 раза сократить объем операционной кровопотери, темсамым способствуя большей радикальности проводимого хирургическоголечения.5. При спинальных нейрохирургических оперативных вмешательствах обаварианта продлённой эпидуральной аналгезии: а) вариант интраоперационногообезболивания с последующим использованием эпидурального катетера дляпродленнойпослеоперационнойанальгезии,б)методикаустановкиэпидурального катетера на этапе ушивания раны, являются безопасными иэффективными методиками, способными обеспечить наилучшие результаты в245терапии послеоперационного болевого синдрома и коррекции общеговоспалительного стресс-ответа.6.
Методикапревентивнойанальгезииспомощьютрансдермальнойтерапевтической системы с фентанилом способна обеспечить оптимальныйанальгетический эффект в послеоперационном периоде при минимальнойфармакологическойнагрузкеинезначительномколичествепобочныхэффектов.7. У пациентов старшей возрастной группы (≥60 лет) с хронической болью вспине выявлены когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении блокарабочейпамятиирегуляторныхфункций,усугубляющиесявпослеоперационном периоде.8.
Анестезия средней продолжительности (менее 200 минут) не оказываетотрицательного влияния на когнитивные функции. Длительная анестезия (более200 минут) оказывает отрицательное влияние на КФ (память, внимание,нейродинамические показатели) в большей степени у пожилых пациентов.9. Присравнениивидаанестетикаболеевыраженноеснижениенейродинамических показателей и количества баллов по MоCA наблюдаетсяпри комбинированной общей анестезии пропофолом и фентаниломпосравнению другими методиками: комбинированной общей анестезией (ксенон+фентанил) и комбинированной общей анестезией (севофлюран+фентанил).10.Способность ксеноновой анестезии сохранять сократительные свойствамиокарда и артериальное давление делает её предпочтительной методикой дляпожилых пациентов группы высокого риска и пациентов с выраженнымснижением сократительной способности миокарда.246ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Общая ингаляционная анестезия ксеноном по закрытому контуру сдобавлением фентанила,как самостоятельная методика анестезии можетуспешно применяться при проведении спинальных нейрохирургическихоперативных вмешательств.2. У пациентов с очень высоким кардиоваскулярным риском и выраженнымснижениемсократительнойспособностимиокардарекомендуетсяиспользовать методику общей ингаляционной анестезии ксеноном позакрытому контуру в сочетании с фентанилом.3.
Для послеоперационного обезболивания рекомендовано применение местныханестетиков (а именно 0,2% раствора ропивакаина), ввиду меньшей опасностиразвития таких осложнений, как угнетение дыхания, послеоперационнаятошнота и рвота, характерных для эпидурального введения опиоидов.4. Продленнаяэпидуральнаяаналгезия0,2%растворомропивакаинасиспользованием одноразовых эластомерных помп рекомендуется для терапииострогопослеоперационногоболевогосиндромапослевыполненияспинальных нейрохирургических операций со скоростью введения от 2 до 6мл/час в течении 3 суток после операции.5. При повреждении твердой мозговой оболочки во время операции нерекомендуется установка эпидурального катетера с целью избежания рискаразвития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
