Диссертация (1174211), страница 37
Текст из файла (страница 37)
До операции жалобы на ухудшение когнитивных функций(утомляемость, снижение памяти и внимания) предъявляли 70 % пациентов.Следует отметить, что до операции 10 человек (по 5 человек в каждой группе)уже имели сниженные баллы по методике FAB (≤ 16), 12 человек выполняли тестна рабочую память (Digit Span) ниже нормы и 19 пациентов выполняли тестMоCA с результатом ниже 26 баллов. В целом результаты исследования дооперации указывают на наличие легких и средних когнитивных нарушений у 83%больных. Наиболее чувствительными оказались методики на выявление деменций– батарея лобной дисфункции (FAB) и MоCA.
По результатам выполнения этихметодик мы выключили из исследования 11 пациентов, которые показали низкиебаллы по MоCA < 16 баллов и по FAB менее 12 баллов, указывающие на наличиеуже существующей деменции. В целом у пациентов старшей возрастной группыбыли отмеченынарушения динамического праксиса, трудности усвоенияпрограммы действий, снижение речевой продуктивности, а также снижениемнестических функций. В п/о периоде нарушалась функция отсроченноговоспроизведения. Также ухудшалось состояние кратковременной рабочей памяти.Отмечалось нарастание симптоматики со стороны медиальных отделов лобныхдолей, проявлявшейся в усугублении инертности психической деятельности, чтооказывало влияние на темп работы, способность к переключению с одногозадания на другое.
Достоверных различий по результатам выполнения тестовмежду группами до операции не выявленоснижениекогнитивных(Рисунок 51).Дооперациифункций, преимущественно в сфере памяти ивнимания, было выявлено у 8 человек с методикой КОА (пропофол+фентанил)226и у 7 человек с КОА (ксенон+фентанил). При обследовании на 7 сутки послеоперации у пациентов в группе КОА (ксенон+фентанил) достоверные различия порезультатам выполнения тестов по сравнению с дооперационными значениями неполучены.
После операции по тесту MoCA было получено снижение когнитивныхпоказателей более чем на 10% или > 1SD от исходного у 7 (23%) человек только вгруппе КОА (пропофол+фентанил). Также после операции во этойгруппеполучены статистически достоверные различия (p<0,05) между методикамианестезии по результатам теста* MoCA, теста на рабочую память (WMS-III DigitSpan) и по нейродинамическим показателям (критерии эффективности работы потаблицам Шульте).баллыКОА (пропофол)КОА (ксенон)60*5040*3020*100Рисунок 51 – Динамика состояния когнитивных функций в группахПримечание: * (p < 0,05) д/о - до операции, п\о - после операции13 группа – КОА (ксенон + фентанил)14 группа – КОА (пропофол + фентанил)Такимобразом,основываясьнарезультатахклинического течения анестезии, измененийкомплексногоанализацентральной гемодинамики,параметров гомеостаза, данных BIS-мониторинга, периода пробуждения и оценкип/о состояния когнитивных функций – ксеноновая анестезияявляется227эффективной и безопасной методикой у пациентов пожилого и старческоговозраста при проведении спинальных нейрохирургических вмешательств.ОсновнымипреимуществамиОИАксенономявляютсявысокаягемодинамическая стабильность и хорошая управляемость анестезии.
Ксеноноваяанестезия предпочтительна для больных с очень высоким кардиоваскулярнымриском и снижением контрактильной способности миокарда. Быстрота икомфортные условия пробуждения при проведении ОИА ксеноном, отсутствиекогнитивных изменений в послеоперационном периоде также вносит весомыйвклад при выборе метода анестезии и анестетика у пожилых пациентов созначительными рисками [92; 118; 144; 179; 209].В результате проведенного комплексного исследования мы пришли кзаключению, что индексы Detsky и Goldman наиболее значимы для оценки рискасердечно-сосудистыхосложненийпривыполненииспинальныхнейрохирургических операций. Определение уровня Д-димера и шкалу Capriniрекомендуетсяиспользоватьдляоценкирискаразвитиявенозныхтромбоэмболических осложнений у этой категории пациентов.Методика комбинированной общей анестезии ксеноном и фентаниломотвечает самым высоким требованиям безопасности у пациентов пожилого истарческоговозрастаприоперативных вмешательств.проведенииспинальныхнейрохирургических228ЗАКЛЮЧЕНИЕНастоящее исследование посвящено усовершенствованию и повышениюкачества анестезиологического обеспечения при спинальных нейрохирургическихвмешательствах.Хирургияпозвоночникаиспинногомозгаинтенсивноразвивающее направление в медицине.
Значительно возросло количествопациентовпожилогоистарческоговозраста,атакжепациентовсонкологическими проблемами, которым выполняют сложные и продолжительныеоперации.Пожилыепациентыссерьезнойсопутствующейпатологиейпредставляют группу высокого риска развития различных осложнений, а такжеособую группу риска по послеоперационным когнитивным нарушениям.Существующие методы общей анестезии не всегда эффективны в отношенииподавления стрессовых реакций организма в ответ на хирургическую травму, невлияютна периферическиемеханизмы формированияболевойреакции,оказывают отрицательное действие на гемодинамику, недостаточно изучено ихвлияние на когнитивные функции. В сложившихся условиях особенноактуальным стал поиск более безопасных и одновременно эффективных новыхметодов как общей, так и сочетанной регионарной анестезии.Поиск эффективных кровесберегающих технологий, которые позволяютминимизировать риски, связанные с массивной операционной кровопотерей приобширных спинальных нейрохирургических оперативных вмешательствах, такжеостается приоритетным направлением.К сожалению, рутинное послеоперационное обезболивание в спинальнойхирургии, основанное на системном введении опиоидных анальгетиков инестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), не решает задачуобеспечения адекватного уровня анальгезии в течение необходимого временипосле операции.
Часто наблюдается значительное превышение максимальныхсуточных доз используемых опиоидных анальгетиков и НПВП, что неизбежноведеткувеличениюрискавозникновенияпобочныхэффектовданныхлекарственных препаратов. Остается предметом активных дискуссий наличие229связи между болевым синдромом, общим воспалительным стресс-ответом ипослеоперационнымииммунобиохимическихактивностиобщегоосложнениями.маркеровдляОпределениеоценкивоспалительногокачествастресс-ответаобъективныхобезболиванияуиспинальныхнейрохирургических больных является актуальной и своевременной задачей.Все выше перечисленное определило актуальность и практическуюзначимость данного исследования, целью которого явилась разработка лечебнодиагностическихподходовиалгоритмов,позволяющихоптимизироватьанестезиологическое обеспечение и послеоперационное обезболивание приспинальных нейрохирургических вмешательствах.Для достижения поставленной цели и задач было выполнено проспективноеисследование452больных,прооперированныхв отделенииспинальнойнейрохирургии НИИ нейрохирургии им.
ак. Н.Н. Бурденко РАМН (в дальнейшемФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России) поповоду различной патологии позвоночника и спинного мозга в период с 2006 по2018 г.г. Возраст больных колебался от 26 до 92 лет (средний 58,1 ± 14,8 лет). У47 % больных физический статус оценивался как I - II класс по ASA, у 53 % онсоответствовал III-IV классу.В исследовании достаточно большую группу, более 200 человек,сформировали пациенты старше 60 лет.
Распространенностьзаболеванийпозвоночника и спинного мозга увеличивается с возрастом, поэтому понятно, чточисло спинальных нейрохирургических операций возрастает пропорционально,вместе с демографически стареющим населением. По частоте встречаемостисопутствующей патологии у пациентов доминировала патология сердечнососудистой системы.Оценка суммарного влиянияметодик анестезии на гемодинамику иметаболизм в группах позволила нам предположить, что при спинальныхнейрохирургических операциях, проводимых на животе, КОА (ксенон +фентанил)являетсянаиболеевыгоднойсточкизрениястабильности230гемодинамических показателей и гликемического профиля.
Методика сочетаннойанестезии (пропофол + ЭА в качестве анальгетического компонента) наиболееэффективна в плане анестезиологической защиты организма больного отноцицептивной импульсации и хирургического стресса. Выявленная динамикапоказателей глюкозы в крови у больных с комбинированной общей анестезиейпропофолом и фентанилом на IV и V этапах исследования наиболее вероятносвидетельствует о недостаточной защите организма оперируемого больного отхирургического стресса на фоне данной методики анестезии.Оценка гипнотического компонента анестезии, которая выполняется сиспользованием производных ЭЭГ числовых индексов, таких как биспектральныйиндекс (BIS) или спектральная энтропия является ценным компонентоминтраоперационного нейромониторинга.
МГА необходим для предупрежденияэпизодов интраоперационного пробуждения, для снижения доз анестетиков,наркотических препаратов с целью поддержания стабильности показателейгемодинамики, сокращения времени восстановления сознания после анестезии.Высокие дозы анестетиков, продолжительность их ведения чувствительны длясосудов и нейронов и только усугубляют необратимые процессы. С другойстороны,поверхностнаяанестезияможетприводитькнежелательнымгемодинамическим реакциям и эпизодам интраоперационного пробуждения.В нашем исследовании МГА показал идентичный рекомендуемый профильзначений BIS-индекса во всех исследуемых группах, позволил осуществить болееобъективный контроль проведения анестезии и уровень её безопасности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
