Диссертация (1174211), страница 34
Текст из файла (страница 34)
ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙДля оценки степени риска развития периоперационных осложненийразработаны и постоянно модифицируются различные индексы риска сердечнососудистых осложнений (ИРССО). Исследовательские работы свидетельствуют осохранении прогностического значения индексов Lee, Goldman и Detsky [143; 182;259]. Тромбоэмболические осложнения также остаются одной из актуальныхклинических проблем, при этом отсутствует скрининговая шкала оценки рискаВТЭО при спинальных нейрохирургических вмешательствах. Прогностическая206количественная оценка риска кардиальных и общих осложнений проведена всембольным на этапе предоперационного обследования. Складывалась она в видеинтеграционного тестирования данных предгоспитальной анкеты, разработаннойв НМИЦ нейрохирургии (Прил. Б), известных индексов Eagle, Goldman, Detsky,Lee, шкалы Caprini, автоматизированного модуля ACS NSQIP, лабораторныхпоказателей,данныхультразвуковогоисследованийсердцаисосудов,неблагоприятных периоперационных событиях.
Значимость вклада каждогопоказателя вычислялись статистическими методами. Для определения пороговыхзначений количественных предикторов прогнозирования был проведен ROCанализ. Оценка связи признаков проводилась методом ранговой корреляции.Результаты представлены в таблице 25 и на рисунках 40, 41. Были определенынаиболее значимые независимые факторы риска периоперационных осложнений.Возраст, значения Д-димера, наличие ХСН II, ИБС, стенокардии, аритмий,сахарного диабета в анамнезе и атеросклеротического поражения сердца исосудов с высокой долей вероятности повышали риск осложнений, а такжепринимали участие в неблагоприятных событиях периоперационно.161412Caprini10864200500100015002000D - димер2500300035004000Рисунок 40 – Связь шкалы Caprini и уровня Д-димера (r=0,54; p=0,001)207Рисунок 41 – ROC<кривая: чувствительность и специфичностьД - димера для прогнозирования риска развития ВТЭОПороговое значение Д - димера 1151 нг/мл (чувствительность 84%, специфичность 64,7%) .Из шкал сердечнососудистого риска наибольшее прогностическое значениеимели индексы Detsky (p = 0,042) и Goldman (p = 0,031).
Значения Д-димера (p=0,023) и шкала Caprini (p = 0, 031) были прогностически значимы для рискаВТЭО.Таблица25 – Показатели предоперационной оценки по индексам рискаосложнений в исследуемых группах (M ± m)ИРССО(баллы)I EagleI LeeКОАксенон (n– 30)КОАПропофол(n – 30)2,5 ± 0,22,4± 0,1D димернг/млI GoldmanI DetskyNSQIP%Caprini2,6±0,115,7±0,427,6±0,727,3±0,41184±11411,8±0,52,5±0,116,0±0,427,3±0,526,7±0,41133±10411,7±0,7Большинство существующих в настоящее время индексов и шкалпрогнозирует риск на основе подсчёта общего числа факторов риска (ИБС,инфаркт миокарда в анамнезе, недостаточность кровообращения, нарушения208сердечного ритма, наличие пороков сердца, пожилой возраст, характер операциии т.д.), вклад которых определяется количеством баллов, соответствующих классуриска.
Практика показывает, что в результате неточности классификации илиинформации происходит переоценка или недооценка степени риска, что можетприводить к ошибкам в выборе методов анестезиологического обеспечения и, чтоболеепечально,несоответствующиможиданиямисходам.Изшкалсердечнососудистого риска наибольшее прогностическое значение в нашейработе было получено у индексов Detsky и Goldman, что согласуется с даннымиработы В. В. Мороз с соавт., которые определили наибольшее прогностическоезначение для предсказания кардиальных осложнений имеют индекс Detsky иуровень глюкозы в крови [37]. Примечательный вывод был сделан в работе P.SAzevedo с соавт., он состоял в том, что оценка индекса Goldman былаединственным сердечным индексом, который стал независимым предсказателемсмерти через 6 месяцев после операции при переломе бедра.
Важно отметить, чтоувеличение на 1 категорию в индексе Goldman увеличило смертность более чем в3 раза [77]. В работе, проведенной ранее в НМИЦ нейрохирургии было показановажное прогностическое значение скрининга Д-димера у нейрохирургическихбольных, госпитализируемых для проведения операции [38].
Мы в данной работетакже получили подтверждение высокой прогностической ценности скрининга Ддимера, сделав предположение, что скрининг Д-димера и данные шкалы Capriniявляются наиболее значимыми прогностическими показателями для риска ВТЭО.7.2. ПАРАМЕТРЫ ГЕМОДИНАМИКИ И МЕТАБОЛИЗМА7.2.1. Гемодинамические показателиСредние величины АД и ЧСС до операции были близкими в обеих группах(Рисунок 42).
Этап индукции анестезии и интубации трахеи характеризовалсянаибольшими моментами дестабилизации АД (статистически достоверно посравнению с 1 этапом, p= 0,021) и появлением/усугублением аритмий, которыебыли устранены к моменту поворота больных в положение на живот. Пропофол209обладает отрицательным инотропным эффектом и способен вызвать выраженнуюгипотензию, особенно у пожилых и ослабленных пациентов [85; 96; 214; 294]. Кначалу хирургических манипуляций в 13 группе (Xe) было отмечено быстроевосстановление значений систолического, диастолического и среднего АД и ЧССв отличие от 14 группы, что подтверждает тезис огемодинамическойстабильности ксенона как анестетика. В 14 группе сниженные показателисистолического, диастолического и среднего АД и ЧСС в целом соответствовалихарактеристикаминдукции анестезии и переводу больного в положение наживоте. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что комбинацияпропофола с фентаниломособенно уобладает выраженным гипотензивным эффектом,пациентов пожилого возраста свысокой чувствительностью ккардиодепрессивному действию данных препаратов и пациентов со сниженнойсократительной функцией миокарда.
На основном этапе операции в 13 группеследует отметить высокую стабильность показателей АД и ЧСС. В 14 группенаблюдались эпизоды снижения или повышения АД, а также эпизодыпоявления/усугублениянарушенийритмасердца,которыекупировалиськардиотропной терапией (Рисунок 42, Таблица 25). Данные нарушениясостороны сердечно-сосудистой системы могла вызывать как несбалансированностьанестезии, так и непосредственное воздействие на рефлексогенные зоны спинногомозга, значительная его тракция. Этап окончания операции характеризовалсясближением величин показателей гемодинамики в обеих группах.
Пробуждение иэкстубация в 13 группе наступали быстрее (p = 0,022), при стабильныхпоказателях АД и ЧСС. На 7 этапе исследования после поворота на спину иэкстубации пациентов, в 13 группе мы наблюдали стабильные практическиидентичныевсравненииспредоперационнымизначениямипоказателисистолического, срАД, ЧСС и сниженные значения показателей систолического,срАД в 14 группе исследования (p < 0,05). Следует отметить, что в 14 группе длякоррекции интраоперационной гипотензии у 12 человек мы вынужденноприменяли инотропные препараты и вазопрессоры (допмин/норадреналин).210Ад систмм рт.ст.Ад срЧСС160140120#1008060402001234567уд в мин.а) 13 группа КОА (ксенон + фентанил)Ад систмм рт.ст.Ад срЧСС160140*120*#100*806040200уд в мин1234567б) 14 группа КОА (пропофол + фентанил)Рисунок 42 – Динамика показателей АД и ЧСС на этапах исследованияПримечание.
# p < 0,05 по сравнению с 1 этапом, * p < 0,05 между группами211Значительно большая частота эпизодов гипотензии и гипертензии былазафиксирована в данной группе и в раннем послеоперационном периоде.Таблица 26 – Критические инциденты в исследуемых группах13-я группа(n – 30)14-я группа(n – 30)ГипотензияПоявление/усугубление(ср АД<70)/нарушений ритмавазопрессоры сердца↓ SaO2и/или ↑EtCO2*БронхоспазмпослеэкстубацииПОТР02221127202*↓ SaO2 и/или ↑ EtCO2, требующие коррекции вентиляционного режимаСвойственные пожилым больным уменьшение сердечного выброса,нарушениепериферическогокровообращения,коронарокардиосклероз,изменения проводящей системы сердца нередко вызывают нарушения сердечногоритма, а также приводят к более выраженным клиническим проявлениямврожденных и приобретенных пороков сердца.
В таких условиях сама анестезия,хирургическая травма, кровопотеря могут приводить к серьезным нарушениямкровообращения.Дажекомпенсированныенеплохопациентымедикаментозно(пациентыпослеилиАКШ,хирургическистентирования,протезирования клапана) могут в любой момент во время анестезии статьдекомпенсированными. Самые разные факторы провоцируют декомпенсацию:предоперационноекардиодепрессивномуголодание,действиюсохраняющаясяанестетиков;чувствительностьэпизодыкинтраоперационнойгипотензии и гипертензии любой природы (воздействие на рефлексогенные зоныили тракция спинного мозга), значительная интраоперационная кровопотеря.Мы поддерживаем мнение коллег о том, что гемодинамический профильанестезии ксеноном более предпочтителен по сравнению с пропофолом [1; 87; 96;258; 333; 401].
Достоверные изменения получены нами также при сравненииинфузионной терапии в группах. Интраоперационный объём кристаллоидов иколлоидных растворов был значительно меньше в группе ксеноновой анестезии,по сравнению с группой КОА (пропофол+фентанил) (Рисунок 43).2121314Рисунок 43 – Объём инфузионной терапии в группах13 группа – КОА (ксенон + фентанил)14 группа – КОА (пропофол + фентанил)7.2.2. Малоинвазивный гемодинамический мониторингс помощью FLOTRAC SYSTEM/VIGILEO TMВ последнее время стали более доступны малоинвазивные устройства дляизмеренияпоказателейцентральнойгемодинамики(сердечноговыброса,сердечного индекса, ударного объема, вариабельности ударного объема).
Мыиспользовалисистемумалоинвазивногорасширенногогемодинамическогомониторинга FloTrac/VigileoTM для выявления изменений гемодинамики упожилых пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений припроведении обширных спинальных нейрохирургических вмешательств.
Этасистема позволяет регистрировать некалиброванные непрерывные измерениясердечного выброса и других показателей на основе анализа артериальнойпульсовой волны.213Предоперационныепараметрыцентральнойгемодинамикикаждогопациента в сознании в состоянии покоя рассматривали как целевые. Цельориентированная терапия с помощью системы FloTrac/VigileoTM заключалась вкоррекции доз анестетика при КОА (пропофол+фентанил) и волемическогостатуса для достижения значений гемодинамики, приближенных к исходным.Значения основных параметров центральной гемодинамики до операции былиблизкими в обеих группах (Таблица 27).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
