Диссертация (1174211), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Динамика маркеров воспаления - интерлейкин 2 (sIL-2R)При анализе динамики концентрации растворимых рецепторов ИЛ-2 (sIL2R), который считается более противовоспалительным цитокином [252; 306; 399],определялась тенденция увеличения продукции данного маркера на всех этапахп/о периода в группах больных с эпидуральной анальгезией, что можнорассматривать, как компенсаторную реакцию на возрастание уровня цитокинаИЛ-6 (Рисунок 31). Анализ изменений ИЛ-2 показывает положительное влияниепродленной эпидуральной анальгезии на реакцию иммунной системы, особенново10группебольных(вариантинтраоперационногообезболиванияспоследующим использованием эпидурального катетера для продленной п/оанальгезии). В группе больных, получавших традиционное обезболивание (НПВС+ трамадол), было отмечено возрастание плазменных концентраций растворимыхрецепторов ИЛ-2 в 1 сутки после операции до 402 ± 154 Ед/мл, но в дальнейшемотмечалось его неуклонное снижение до уровня, ниже начального (до операции)330 ± 126 Ед/мл (р<0,05), определяемого на 3-и сутки после операции.Статистически достоверное различие (р<0,05) между группами имело место на 3 и4 этапах исследования.
Данные изменения могут свидетельствовать о том, чтоНПВС (особенно в больших дозах) подавляют продукцию цитокинов, причем вслучае с ИЛ-2, это возможно не является положительным моментом. Этотцитокин, как уже было отмечено выше, оказывает положительное влияние как на174механизмы врождённого иммунитета (NK-клетки и моноциты), так и наадаптивный иммунный ответ, реализующийся через Т- и В-лимфоциты.Рисунок 32 – Динамика плазменных концентраций цитокинов в исследуемыхгруппах больных (IL-6, sIL-2) на этапах исследованияа) IL - 6 и б) sIL – 2 при многоуровневых декомпрессивных стабилизирующих операцияхв) IL - 6 и в) sIL – 2 при одноуровневых декомпрессивных стабилизирующих операцияхИммунобиологическая роль цитокина ИЛ-2 заключается в регуляции типа идлительностииммунногоответазасчетконтроляпролиферации,дифференцировки и выживаемости иммунокомпетентных клеток, он обладаетспособностью активировать процессы репарации и регенерации тканей испособствует регенерации нейронов после их повреждения [252; 306; 399].Известно, что 2 - 3 сутки после операции являются критичным этапом п/о периодаипринеблагоприятномтечениик3-мсуткамреализуютсягнойно-воспалительные п/о осложнения.
Максимально высокие показатели ИЛ-2 и ИЛ-6175в нашем исследовании были получены при многоуровневых оперативныхвмешательствах по устранению стеноза позвоночного канала с последующеймежтеловой и транспедикулярной стабилизацией позвоночника, при выполнениидекомпрессивно-стабилизирующих операций при опухолевых и метастатическихпоражениях позвоночника (Рисунок 32).5.3.3. Динамика маркеров воспаления - C-реактивныйбелок (CRP) и высокочувствительный СРБ (hsCRP)При изучении вариантов п/о обезболивания при больших спинальныхнейрохирургических операциях и степени влияния различных методик п/ообезболивания интересным представляется оценка изменений важного маркеравоспаления – С-реактивного белка и высокочувствительного СРБ.
Высокийуровень СРБ в течение 4–6 дней после оперативного вмешательства указывает наразвитие послеоперационных осложнений [16; 17]. Кроме того, колебанияконцентрации С-реактивного белка тесно связаны с изменениями в системецитокинов. Все исследуемые больные имели до операции выраженный болевойсиндром в спине и корешковый болевой синдром (более 6 баллов по ВАШ),поэтому наличие хронического или острого воспаления и, следовательно,изменение уровняС-реактивного белка, можно было предположить уже наначальном этапе.
При анализе данных в сравниваемых группах были отмеченыследующие особенности. Значения С-реактивного белка до операции быливариабельны. Нами были отмечены его изначально повышенные уровни убольных, имеющих в анамнезе системные заболевания соединительной ткани,хроническуюпочечнуюнедостаточность,подагру,тяжелуюстепеньспондилолистеза.В послеоперационном периоде наблюдалось повышение уровня СРБ посравнению с исходными значениями – максимально до 144,1 мг/мл на 2-м и 3-мэтапах исследования (1 - 3 сутки послеоперационного периода), без существенныхразличий между группами. В дальнейшем, также наблюдалась вариабельностьзначений С-реактивного белка, который максимально был повышен у больных с176воспалительными изменениями - п/о панкреатит, п/о неврит, п/о воспалительныеизменения в ране. Следует отметить, что в группах больных имелась общаятенденцияпо снижению уровня СРБ к 7 суткам п/о периода, что в целом,отражает нормальное течение репаративных процессов в операционной ране.65hsCRP432r = 0,81100123456789ВАШ (Visual Analog Scale)Рисунок 33 – Корреляция: между интенсивностью болевого синдромапо ВАШ (Visual Analog Scale) и значениями высокочувствительногоС - реактивного белка – hsCRP (r = 0,81);Когда процесс переходит в хроническую стадию, то уровень С-реактивногобелка может понижаться до полного исчезновения, а затем может вновьвозрастать в момент обострения процесса и здесь важным диагностическимкритерием является количественный анализ высокочувствительного СРБ.
Пробыкрови для определения плазменной концентрации высокочувствительного Среактивногобелка,спомощьюметодавысокочувствительнойиммунотурбидиметрии, были взяты у 40 пациентов. Значимых различий междугруппами нами не было получено. Но при исследовании взаимосвязи двухпеременных, была получена положительная корреляция (r = 0,81) между177интенсивностью болевого синдрома и уровнем высокочувствительного Среактивного белка (hsCRP), а также корреляция (r = 0,36) между ИЛ-6 и уровнемС-реактивного белка(CRP, hsCRP) при помощи коэффициента корреляцииПирсона (Рисунки 33, 34).450400Interleukin 6350300250200r = 0,36150100(r = 0,81)500050100150200250hsCRP, CRPРисунок 34 – Корреляция между показателями Интерлейкина - 6 иС - реактивного белка (CRP, hsCRP), коэффициент корреляции ПирсонаПовышениезначенийвысокочувствительногоСРБтесносвязаносинтенсивностью болевого синдрома и наличием воспалительных изменений ворганизме.
Полученные нами данные позволяют предположить, что измерениеСРБивысокочувствительногоСРБможноиспользоватьвкачествевспомогательного маркера для диагностики, терапии и мониторинга боли ивоспаления.Характеристика больных с высокими значениями ИЛ-6 и ИЛ-2. Приобработке данных для стандартизации показателей были выделены в условнуюподгруппу 13 (9,5%) больных с высокими показателями ИЛ-6 и ИЛ-2, как до178операции, так и в п/о периоде, которые выявили следующие закономерности.
Вэтой подгруппе преобладали больные, имеющие до операции болевой сидромвыше 8 баллов, аутоиммунные заболевания соединительной ткани и проблемы состороны тазобедренных суставов, хроническую почечную недостаточность,нарушения обмена веществ, спондилолистез II степени (Таблица 16).Таблица № 16 – Характеристика больных с высокими показателямиинтерлейкина-6 (IL- 6) и интерлейкина - 2 (sIL-2R)ГруппыДо операцииПосле операцииХПН СпондилолистезII-IIIстепени9 группа10-11группы12 группаРевм.ПодаграартритП\оВопросывоспалит.связанные сизмененияТПС*1441421221122242Примечания: * Вопросы, связанные с ТПС: перелом винта, неправильное положение винтов,необходимость стабилизации смежных сегментов.В послеоперационном периоде у этих больных на фоне обезболиванияболевой синдром был выше 6 баллов по ВАШ, у 6 больных были выявленывоспалительные изменения (п/о неврит, п/о панкреатит, п/о кисты, п/овоспалительные изменения в ране).
В течении 1 - 3 месяцев после операции 5больным,потребовалосьповторноехирургическоевмешательстводляпереустановки систем стабилизации позвоночника.В качестве примера приведем одно из этих клинических наблюдений:Клиническое наблюдение № 5. Пациент Г.
44 лет, поступил в НИИнейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с диагнозом: Стеноз позвоночного канала науровне С4 – С6 позвонков, миелопатический очаг на уровне С6 – С7 позвонков. Изанамнеза: за 6 месяцев до поступления появились подергивания в мышцах левойруки, 2 месяца назад присоединилась боль и онемение в левой руке по тыльной179поверхности кисти и 4-5 пальцам обеих рук. Соматически не отягощен. Приоценке неврологического статуса: корешковый болевой синдром иснижениеповерхностных видов чувствительности по дерматому С5 и С6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
