Диссертация (1174211), страница 39
Текст из файла (страница 39)
На 2-е и 3-и236суткипосле операции у больных, получавшихпродленную эпидуральнуюаналгезию (как с помощью перфузора, так и с использованием одноразовыхэластомерных помп), наблюдалось плавное снижение значений ИЛ-6 cвозвращением к норме на 7 сутки послеоперационного периода.В группе, получавшей традиционным п/о обезболивание по требованиюмы получили следующую динамику. После резкого возрастания концентрацииИЛ-6 в сыворотке крови, зафиксированного у больных этой группы в 1 и 2 суткипосле операции – 22,6 ± 16,1 и 32,2 ± 21,5 пг/мл, в дальнейшем наблюдалось стольже резкое снижение до уровня 7,8 ± 5,8 пг/мл, определяемого на 3-и сутки послеоперации (статистически достоверно по сравнению, как с предыдущим этапом,так и между группами p < 0,05).Данный факт можно объяснить основнымдействием препаратов НПВС.
Но данном случае, применение дозировок НПВС,превышающих рекомендуемые показатели, а нами было отмечено, что в этойгруппе превышение максимальных суточных дозировок наблюдалось у 64%пациентов, возможно приводит к снижению физиологического иммунного ответаи негативно влияет навоспаление и процессы заживления раны. Следуетотметить, что на 7 сутки плазменные концентрации ИЛ-6 в 1-й группе такжепродолжали снижаться 6,2 ± 4,8 пг/мл и находились на верхней границе нормыдля данного показателя.Рассматривая динамикупоказателей ИЛ-6 в группе, которая получалапревентивную анальгезию с помощью ТТС с фентанилом, были отмеченывысокие концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови, в 1 и 2 сутки после операции, вдальнейшем наблюдалось снижение показателя до уровня 10,8 ± 6,3 пг/мл,определяемого на 3-и сутки после операции (статистически достоверно посравнению, как с предыдущим этапом, так и между группами p < 0,05) ивозвращение к норме (5,3 ± 4,8 пг/мл) на 7 сутки послеоперационного периода.Опиоиды не обладают противовоспалительной активностью, что и показываетполученнаянамидинамикамаркера.Висследованииподтвержденаположительная корреляция между интенсивностью послеоперационного болевого237синдрома (ВАШ в баллах) и уровнем ИЛ-6 (r = 0,64) коэффициент корреляцииПирсона.При анализе динамики концентрации растворимых рецепторов ИЛ-2 (sIL2R), который считается более противовоспалительным цитокином, определяласьтенденция увеличения продукции данного маркера на всех этапах п/о периода вгруппах больных с ПЭА, что можно рассматривать, как компенсаторную реакциюна возрастание уровня цитокина ИЛ-6.
Анализ изменений ИЛ-2 показываетположительное влияние ПЭА на реакцию иммунной системы, особенно во 2-йгруппе больных (вариант интраоперационного обезболивания с последующимиспользованием эпидурального катетера для продленной п/о анальгезии).При анализе динамики СРБ в сравниваемых группах были отмеченыследующие особенности. Значения СРБ до операции были вариабельны. Намибыли отмечены его изначально повышенные уровни у больных, имеющих ванамнезе системные заболевания соединительной ткани, хроническую почечнуюнедостаточность,подагру,тяжелуюстепеньспондилолистеза.Впослеоперационном периоде наблюдалось повышение уровня СРБ по сравнениюс исходными значениями – максимально до 144,1 мг/мл на 2-м и 3-м этапахисследования (1 - 3 сутки послеоперационного периода), без существенныхразличий между группами. В дальнейшем, также наблюдалась вариабельностьзначений С-реактивного белка, который максимально был повышен у больных своспалительными изменениями - п/о панкреатит, п/о неврит, п/о воспалительныеизменения в ране.Обобщая изложенные результаты, можно предположить, что обширныхоперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге оба вариантапродлённойэпидуральнойаналгезии:а)вариантинтраоперационногообезболивания с последующим использованием эпидурального катетера дляпродленной п/о анальгезии; б) методика установки эпидурального катетера наэтапе ушивания раны, оперирующим хирургом под визуальным контролем,являются высокоэффективными методиками, способными обеспечить наилучшие238результатывтерапиип/оболевогосиндромаикоррекцииобщеговоспалительного стресс-ответа в ответ на хирургическую агрессию.Изучениехарактеракогнитивныхизмененийуспинальныхнейрохирургических пациентов до операции и в раннем послеоперационномпериоде было выполнено у 105 пациентов, оперированных по поводу различнойпатологиипозвоночникаиспинногомозга.Методыэкспериментально-психологического исследования были обсуждены и одобрены этическимкомитетом центра.
Для выполнения задач исследования больные были разделеныпо методикам анестезии на 4 группы, сопоставимые по возрастным показателям иинтенсивности дооперационного болевого синдрома. Для изучения влиянияразличных факторов на КФ анализировались следующие показатели: возраст,методика анестезии и вид используемого анестетика, длительность анестезии,состояние гемодинамики, наличие и длительность эпизодов гипотензии игипертензии, мониторинг глубины анестезии (эпизоды поверхностной илинаоборот излишне глубокой анестезии) с помощью BIS технологии, болевойсиндром по визуально-аналоговой шкале ВАШ.
Для оценки достоверностиразличиймеждувыборкамииспользовалипараметрическийt-критерийСтьюдента при сравнении независимых групп, непараметрический критерийВилкоксона–Манна-Уитнидля(зависимых)связанныхвыборокиоднофакторный дисперсионный анализ (ANOVA).До операции и на 7 сутки после операции все пациенты были обследованыпо следующим шкалам: батарея лобной дисфункции (FAB), Монреальская шкалаоценки когнитивных функций (MoCA), тест Векслера (WMS Digit Span), таблицыШульте, оценка депрессии по шкале HADS (подробно описаны в главе 2.3).Критерием исключения из исследования были данные по MoCA менее 15 балловиFAB менее 12 баллов, указывающие на наличие деменции.
При оценкекогнитивных функций в послеоперационном периоде ПОКД верифицировали поухудшению результатов тестов не менее чем на 10% по сравнению с исходными239данными и на ≥ 1 стандартное отклонение по сравнению с дооперационнымипоказателями.В целом по выборке для сравнения когнитивных функций пациентов до ипосле операции использовался непараметрический критерий двух зависимыхвыборок Т-Вилкоксона. Значимые различия (p<0,05) были получены только попоказателю MoCA, который оценивает общий когнитивный профиль, чтоуказывает на наличие послеоперационных изменений когнитивных функций.При сравнении показателей когнитивных функций пациентов до операции ив послеоперационном периоде были выявлены следующие особенности.
Жалобына ухудшение когнитивных функций до операции (снижение памяти и внимания)предъявляли 58,7 % пациентов 60 лет и старше. В целом результаты исследованиядо операции указывают на наличие легких и средних когнитивных нарушений у64% больных этой возрастной группы.У пациентов, возраст которых был моложе 60 лет, у 18,1% пациентовприсутствовали аналогичные жалобы. В целом в возрастной категории до 60 летразличные когнитивные нарушения до операции имели 18,8 % человек. Наиболеечувствительными методиками оказались методики на выявление деменций–батарея лобной дисфункции (FAB) и MOCA.
По результатам выполнения этихдвух методик у пациентов 60 лет и старше были отмечены нарушениядинамического праксиса, что проявлялось в трудностях усвоения программыдействий, снижении речевой продуктивности, которая является следствиеминертности и истощаемости, а также снижении мнестических функций.Для изучения влияния фактора возраста на выполнение пациентаминейропсихологических тестов после операции применялся однофакторныйдисперсионный анализ, который показал статистически значимое (p<0,05)влияние фактора возраста на послеоперационные показатели шкалы MoCA,тестов рабочей памяти и коэффициента психической устойчивости теста таблицШульте после операции. После операции у 26,4% пациентов 60 лет и старшеухудшилось более чем на 10%, > 1 SD выполнение теста MoCA (p<0,05).240Для изучения влияния фактора длительности анестезии на исследуемыетесты применялся непараметрический критерий Вилкоксона – Манна-Уитни длясвязанных выборок и однофакторный дисперсионный анализ.
Были выделеныдве переменные – длительность анестезии < 200 минут и длительность анестезии≥ 200 минут, по которым производился статистический анализ. При анестезии <200 минут значимых различий показателей выполнения тестов до и послеоперации не было получено. При анестезии ≥ 200 минут получено статистическизначимоеразличие(p<0,05)результатовтестанарабочуюпамять,нейродинамические показатели (критерии эффективности работы по таблицамШульте) и теста MоCA.
В основном длительный наркоз ухудшал состояниемнестических функций, как в сфере снижения объема, так и в сфере отсроченноговоспроизведения. В п/о периоде ухудшалось состояние кратковременной рабочейпамяти, нарушалась функция отсроченного воспроизведения, происходилоусугубление инертности психической деятельности, что оказывало влияние натемп работы, способность к переключению с одного задания на другое.
Присравнении методик анестезии более выраженное снижение нейродинамическихпоказателей и количества баллов по MоCA в п/о периоде наблюдалось приметодике КОА (пропофол+фентанил) по сравнению другими методиками.Разработкаединогопротоколаоценкикогнитивныхфункцийприпроведении спинальных нейрохирургических операций позволила выявлятьпациентовгруппы риска снижения КФ, а также определятьфакторы рискаразвития когнитивных нарушений в послеоперационном периоде.Определениеосновныхфактороврискапериоперационноговеденияпациентов пожилого возраста при выполнении спинальных нейрохирургическихвмешательств, а также оценка безопасности и эффективности методики КОА(ксенон + фентанил) в сравнении с КОА (пропофол + фентанил) у пожилыхпациентовбыли изучены у 60 человек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
